Врач: поражение ВПЧ превалирует у молодых (15–25 лет), ведущих активную половую жизнь
Папилломавирусная инфекция, поражающая кожу и слизистую аногенитальной области, — часто встречающаяся патология. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость ею увеличилась более чем в 10 раз. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем.
Дмитрий Семёнов, доцент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, доктор мед. наук
В 1983 году немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен установил роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии ряда патологий кожи и слизистых, в т. ч. рака шейки матки (РШМ); через 25 лет ему вручили Нобелевскую премию по медицине.
Разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 42–54% пациенток, обращающихся к гинекологам совсем по другим причинам.
Сексуальные контакты — основной фактор риска; поражение ВПЧ превалирует у молодых (15–25 лет), ведущих активную половую жизнь.
Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область (в одном либо нескольких отделах репродуктивного тракта). Способны регрессировать, персистировать или прогрессировать.
Надо учитывать, что ВПЧ передается не только половым, но и вертикальным путем (от матери к ребенку во время родов) и становится причиной рецидивирующего респираторного папилломатоза.
В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, дающих различные клинические проявления в зависимости от локализации и иммунного ответа пациента. Характерно скрытое (латентное) течение. Инкубационный период — от 2 месяцев до 10 лет. Может происходить инфицирование как одним, так и несколькими типами ВПЧ. Экзогенные и эндогенные факторы способствуют активации вируса, а воздействие триггерных помогает ему размножаться (при этом болезнь переходит в стадию продуктивной инфекции).
В некоторых ситуациях (до 30%) за 6–12 месяцев ВПЧ самопроизвольно элиминируется и наступает излечение. В других случаях наблюдается длительное рецидивирующее течение, развиваются интраэпителиальная неоплазия и раковый процесс. Это наиболее характерно для типов ВПЧ, обладающих значительной трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам.
Установлено, что генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается в первых сексуальных контактах. Заражение при однократном половом акте происходит приблизительно в 60% случаев. Среди ведущих активную половую жизнь в возрасте до 30 лет ВПЧ-инфекция одинаково поражает мужчин и женщин, но у последних вызывает более серьезные нарушения. Так, по данным ВОЗ, в мире ежегодно фиксируется около 600 тысяч эпизодов РШМ.
Несмотря на интенсивное лечение, почти для половины больных прогноз неблагоприятный.
Высокоспецифичные типы ВПЧ вызывают поражения кожи и слизистых половых органов или анальной области в местах трения, травматизации и мацерации кожи. Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических форм до РШМ. На данный момент описано несколько вариантов течения болезни:
- латентное определяется нахождением папилломавируса в базальном слое эпителия. Характеризуется кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой; клинической картины нет. ВПЧ-инфекцию выявляют ДНК-методы (ПЦР);
- продуктивное предусматривает размножение вируса с клиническими проявлениями (папилломы, бородавки, кондиломы);
- дисплазия (неоплазия) развивается вследствие интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии изменяется структура эпителиальных клеток. Диагноз подтверждается гистологическим обследованием;
- карцинома — инвазивная опухоль. Вирус существует в клетке в интегрированной форме. При этом выявляются измененные, атипичные клетки — своеобразные маркеры злокачественного процесса.
По трансформирующей активности в отношении эпителиальных клеток все известные папилломавирусы разделены на 2 основные группы:
- низкого онкогенного риска (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 61);
- высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).
Обнаружить ВПЧ-инфекцию на видимых участках тела несложно. Чтобы поставить диагноз, иногда достаточно простого осмотра. При поражении внутренних половых органов, прежде всего шейки матки, требуется специальная диагностика, выявляющая скрытые формы инфекции и предраковые состояния шейки матки:
- расширенная кольпоскопия шейки матки;
- цитологическое исследование мазков;
- определение ДНК ВПЧ методом ПЦР;
- гистологическое исследование биоптатов шейки матки.
Благодаря результатам ряда международных и собственных исследований, в клинике ВГМУ разработан алгоритм диагностики и лечения пациенток с ВПЧ-инфекцией, включающий противовирусную терапию, местное применение химических, физических и физиохирургических методов. Если все сделано своевременно, в 100% случаев можно предотвратить РШМ.
Цели лечения — удалить эпителиальные ткани, вовлеченные в патологический процесс, и элиминировать ВПЧ. Наиболее щадящий и эффективный способ избавления от кондилом — химическая цитодеструкция с использованием солкодерма.
Случай из практики. Пациентка А., 19 лет. Обратилась с диагнозом «остроконечные кондиломы промежности и преддверия влагалища».
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, по 3–5 дней через 28 суток, умеренные, безболезненные. Половую жизнь начала в 15 лет, с 18 — в браке. Было 4 сексуальных партнера.
На половых органах появились мелкие бородавчатые образования, которые постепенно увеличивались. К врачу обратилась только через 3 месяца. При осмотре диагностированы экзофитные кондиломы вульвы. Произведена их химическая цитодеструкция.
Через 4 недели экзофитных кондилом нет, состояние удовлетворительное, жалобы отсутствуют.
При субклинической картине и выявлении высокоонкогенных типов ВПЧ целесообразно проводить комбинированное лечение: иммунотерапия плюс (согласно международным рекомендациям) удаление измененного вирусом эпителия.
Случай из практики. Пациентка Б., 27 лет. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, по 4–6 суток через 30–32 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, в браке с 19 лет. Муж здоров. Делала аборт в 22 года на малом сроке, обошлось без осложнений.
Гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз неоднократно; уреамикоплазмоз в 2009 году, лечилась вместе с партнером.
При обращении жаловалась на отсутствие беременности в течение 2,5 года.
После обследования установлен диагноз: вторичное бесплодие, субклиническая форма ВПЧ, инфекция шейки матки с высокоонкогенным типом ВПЧ, дисплазия шейки матки II ст.
Проведено комбинированное лечение: иммунотерапия и удаление пораженного вирусом эпителия шейки матки.
Спустя 6 недель жалоб нет. В мазке из шейки матки при ПЦР не обнаружено ВПЧ высокоонкогенных типов. Кольпоскопия также не выявила патологии.
Случай Б. интересен тем, что ВПЧ-инфекция протекала бессимптомно, определена при обследовании по поводу вторичного бесплодия, а комбинированная терапия с учетом изменений иммунного статуса позволила добиться выздоровления и элиминации ВПЧ.