Профилактика и компенсация риска. Ошибки программ профилактики ВИЧ

Являются ли ошибочными действия системы здравоохранения по профилактике СПИД и других ИППП?

Хоакин де Ирала (Jokin de Irala MD, MPH, PhD, Университет Наварры)

Из книги: M. Hanley and J. de Irala. Affirming Love, Avoiding AIDS: What Africa Can Teach the West. NCB 2010.(Утверждая любовь, избегая СПИДа: Чему Африка может научитьЗапад).

Доклад на Европейском конгрессе семейного образования, Париж 4-5 октября 2013 года.

Введение

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и незапланированная беременность в молодежной среде остаются важными проблемами для системы здравоохранения, несмотря на многолетние усилия по их профилактике.

Существует несколько факторов риска для ИППП, поэтому созданы несколько стратегий профилактики, как, например, откладывание начала сексуальных отношений и сокращение количества сексуальных партнеров на протяжении жизни. Для тех, кто не хочет полностью избегать риска, рекомендации системы здравоохранения включают в себя стратегии снижения вреда и рекомендуют более частое, правильное и постоянное использование презервативов. Кроме того, соглашение Ланцет 2004 года стремится к расстановке правильных акцентов среди этих трех пунктов.

Презервативы обеспечивают лучшую защиту от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и беременности, чем от других ИППП, таких как генитальный герпес или вирус папилломы человека. Однако защита не является полной в любом из этих случаев, даже при условии оптимального использования.

Было бы хорошо, если бы врачи, родители и средства массовой информации знали, к чему приводит подчеркивание эффективности презерватива в рамках информирования подростков. С одной стороны, этот подход может увеличить использование презервативов среди подростков, что может привести к снижению индивидуальных рисков. С другой стороны, информация о том, что презервативы обеспечивают полную защиту, может сформировать у подростков чувство безопасности, что может привести к раннему началу сексуальных отношений или большему числу половых партнеров (феномен компенсации риска). Сомнения о том, как отнестись к этим возможным последствиям лежат у истоков споров на тему упаковок презервативов. В частности, в 2005 году Управление по контролю за пищевми продуктами и медикаментами предложило размещать на упаковке следующую надпись: «При правильном использовании при каждом половом акте, латексные презервативы значительно уменьшают, но не исключают возможность беременностии, риск заражения или распространения ВИЧ». В то же время время противники такого подхода утверждали, что фраза «не исключают» может привести к нежеланию использовать презервативы, что приведет к увеличению рисков.

Реакция системы здравоохранения на эпидемию ИППП.

Пропаганда презервативов, добровольное тестирование и консультирование, а также лечение ИППП оказали незначительное воздействие на показатели заболеваемости ВИЧ в Африке. Тем не менее, эти меры снижения рисков для ВОЗ по-прежнему составляют основу «комплексной» стратегии профилактики ВИЧ. Всемирная организация здравоохранения была подвергнута критике в 2007 году в отношении целого ряда других вопросов здравоохранения, за редкое использование систематических обзоров или резюме при разработке своих рекомендаций.

Примеры поведения, направленного на избежание риска, внесли решающий вклад в историю успеха в некоторых странах, а меры по снижению риска были главным разочарованием, хотя встречаются случаи, когда стратегии снижения риска помоглии збежать инфекций. Презервативы, например, могли  защищать некоторых людей в определенное время. Однако у них не было защитного  эпидемиологического воздействия на популяционном уровне. С чисто прагматической точки зрения остаются большие и серьезные опасения по поводу фактического воздействияи эффективности стратегий снижения риска. Важно принимать это во внимание. Кроме того, следует учитывать, что некоторым трудно принять эти стратегии по моральным и философским соображениям.

Во многих странах статистика распространения ВИЧ осталась высокой и даже выросла, несмотря на значительное увеличение пропаганды использования презервативов. Продажи презервативов в Ботсване выросли с 1 млн. в 1993 г. до 3 млн. в 2001, в то время как в городах количество инфицированных среди беременных женщин возросло с 27 до 45 процентов. Существует большое несоответствие между теоретической эффективностью презерватива на индивидуальном уровне и общественным восприятием его эффективности на практике. Это важное различие обычно не понимается до конца. Особенно это имеет место в западных СМИ, несмотря на то, что авторитетные исследователи подчеркивали еще в 2000 году, что «всеобщий рост использования презервативов во всем мире не перешел в ощутимо заметный контроль над ВИЧ в подавляющем большинстве стран, где он происходил».

Комплексный обзор влияния пропаганды презервативов на распространение ВИЧ в развивающихся странах показал, что презервативы не были причиной изменения ни одной из крупных африканских эпидемий. Это исследование было заказано ЮНЭЙДС и проводилось учеными из Калифорнийского Университета, в частности доктором Норманном Херстом (Dr.Norman Hearst), который возглавлял это исследование. Для него результаты исследования стали неожиданностью и он отметил, что они были «совсем не тем, что ЮНЭЙДС хотела услышать». Вместо того, чтобы принять результаты исследования и соответственно адаптировать стратегию профилактики ВИЧ, ЮНЭЙДС вначале хотела изменить результаты, а впоследствии отказалась их публиковать. Результаты исследований настолько напугали ЮНЭЙДС, что исследователи были вынуждены опубликовать их на свой страх и риск в менее заметном рецензируемом журнале «Studiesin Family Planning». Херст объяснил, что ЮНЭЙДС «выпустила собственное отдельное заявление о том, как прекрасны и эффективны презервативы. На этом заявлении не было наших имен, а я и не хотел, чтобы они там были». Херст работал с ЮНЭЙДС несколько лет до этого исследования, но никогда не получил какого-либо объяснения ее действий.

Этот эпизод показывает приоритеты ведущего агентства ООН по вопросам СПИДа. Хотя обычно ЮНЭЙДС настаивает на праве на «объективную информацию», касающуюся презервативов, в этом случае она поставила свои собственные идеологические предпочтения выше добра для тех, кого она должна защищать. Это пренебрежение весьма актуальными данными показывает отсутствие их интереса к вопросам науки. Скорее, они, по-видимому, «воспринимают болезнь как серьезную угрозу для идеологии сексуальной революции и иногда ставят защиту и продвижение этой идеологии выше, чем здоровье общества». Результаты этого исследования стали угрозой для ЮНЭЙДС, и она призвала Херста ответить — нужно «перейти от обсуждения того, насколько хорошо может работать пропаганда презервативов к изучению того, как хорошо она должна работать». Данные исследования привели Херста и других авторитетных ученых к убежденности в том, что кампании по поощрению использования презервативов принесут больше вреда, чем пользы, если они подталкивают молодежь к вступлению в половые отношения. Особенно если молодые люди в конечном итоге будут использовать презервативы непоследовательно и в ситуациях, когда существует высокий риск передачи инфекции.

Кампания по пропаганде использования презервативов приносит больше вреда, чем пользы, если она способствует сексуальному поведению, которое является более рискованным, чем то, которое люди бы вели, если бы кампании не было. Более рискованные формы поведения связаны с увеличением числа ВИЧ-инфицированных, а «это, по-видимому, усиливает аргумент, что необходимо вмешательство для того, чтобы снизить уровень сексуальной активности повышенного риска», как утверждает гарвардский исследователь Эдвард Грин в его книге 2004 года «Переосмысление профилактики СПИДа». Грин приходит к выводу, что «добавление презервативов к поведению высокого риска, по-видимому, не имеет большого влияния на последствия поведения. Несомненно, что презервативы не защищают от ВИЧ-инфекции настолько, насколько этого от них ждали, а одним из основных вопросов, связанных с малым успехом стратегии снижения вреда является «компенсация риска».

Компенсация риска

Компенсация риска это основное слабое место в стратегии снижения вреда. В настоящее времяему уделяется все больше внимания ученых: люди могут чаще прибегать к рискованному поведению, потому что уверены в том, что они менее подвержены риску благодаря технологическим достижениям. Это отсутствие сдерживающих факторов, расторможенность иногда называют «компенсацией риска», потому что польза от действий, направленных на снижение риска может быть сведена на нет, если существует достаточно большое число людей, которые не заботятся о других фундаментальных и поведенческих профилактических мерах или отказываются от них. Например, люди, которые более широко использовали солнцезащитный крем,пострадали от увеличения рака кожи, потому что они компенсировали защитный эффект солнцезащитного крема более длительным пребыванием на солнце.

Джон Райченс (John Richens), британский ученый, пионер в исследовании этого явления, утверждал в замечательной статье, опубликованной в 2000 году в журнале «Ланцет», что компенсация риска была причиной первоначального провала закона о ремнях безопасности, принятого с целью предотвращения смертей в дорожно-транспортных происшествиях. Многие водители рассчитывали, что ремни безопасности защитятих, даже если они будут ехать более рискованно или под воздействием алкоголя. В той же статье Райченс провел параллель с презервативами и ИППП, такими как СПИД, отметив, что «активная политика по пропаганде презервативов может увеличить, а не уменьшить риск заражения, если она имеет непреднамеренный эффект поощрения сексуальной активности». Компенсация риска была отмечена в отношении числа мер по профилактике ВИЧ/СПИД, таких как пропаганда использования презервативов, внедрение антиретровирусной терапии и посткоитальной профилактики (использование антиретровирусной терапии сразу после предполагаемого контакта с вирусом в надежде, что вирус не проникнетв организм).

Другие меры, такие как добровольное консультирование, тестирование и лечение ИППП также может иметь «растормаживающий» эффект. Элементы «А» и «B» профилактического подхода ABC («А» в АВС означает воздержание и относится к обучению и поддержке для того, чтобы отложить начало половой жизни и избегать случайных сексуальных связей. «B» означает быть верным и представляет собой рекомендацию иметь взаимно моногамные сексуальные отношения с неинфицированным супругом. «С» обозначает использование презервативов, основанное на знании того, что презервативы могут снизить риск заражения, но не исключают риск в целом) были должным образом подчеркнуты, как самый безопасный и самый эффективный способ профилактики ВИЧ-инфекции, с предупреждением, о том, что презервативы существенно снижают риск, но не устраняют его.  Те, кто выбирает использование презервативов будут лучше информированы о понятии снижения риска и могут быть более мотивированы, чтобы избежать скользкого пути компенсации риска.

Компенсация риска явилась одной из основных тем во время визита Папы Бенедикта XVI в Камерун в марте 2009 года. Журналист попросил Папу защитить продвижение Церковью моногамии и сопротивления презервативам в борьбе со СПИДом, особенно в связи с тем, что такая позиция «часто считается нереальной и неэффективной». Папа, в частности, сказал, что «вопрос не может быть решен путем раздачи презервативов, как раз наоборот, мы рискуем осложнить проблему».

Это вызвало предсказуемые насмешки в западной прессе. Франция зашла настолько далеко, чтобы сказать, что заявления Папы представляют угрозу для здоровья населения. «Нью-Йорк Таймс», отражая стандартное мнение СПИД-истеблишмента, утверждала всего через несколько часов после выступления Папы, что он «не заслуживает доверия, когда искажает научные данные о роли презервативов в замедлении распространения вируса СПИДа». Однако Эдвард Грин развенчал это шаблонное утверждение, написав: «Я либерал в социальных вопросах, однако, хоть в этом трудно признаться, но Папа действительно прав. Наиболее убедительные данные, которые у нас есть, показывают, что презервативы не работают в качестве средства для уменьшения количества ВИЧ-инфицированных в Африке».

Грин пришел к выводу, что то, что «мы видим на самом деле — это связь между более широким использованием презервативов и большим количеством инфицированных». У нас много документированных примеров этого явления. В Уганде, например, новейшая программа пропаганды презервативов показала, что участники группы в возрасте от 18 до 30 лет после участия в этой программе использовали презервативы чаще, но и имели значительно больше партнеров, чем участники контрольной группы. В конечном итоге участники группы, прошедшей программу, были подвержены более высокому риску, чем в контрольной группе, хотя первые чаще использовали презервативы. Эти данные должны стать толчком к серьезному переосмыслению доминирующего подхода к профилактике ВИЧ, который отстаивает СПИД-истеблишмент. Они ставят под сомнение, насколько эти вмешательства согласовываются с одним из самых главных принципов медицины и здравоохранения «не навреди» (primumnonnocere). Осознание этого также помогает объяснить нежелание СПИД-истеблишмента признать решающий вклад воздержания и верности и обратить на них внимание, которого они заслуживают.

Для дальнейшего изучения и подтверждения существования компенсации риска, мы выполнили перекрестное исследование. Его целью была оценка того, насколько убежденность в 100% эффективности презерватива можно связать с сексуальной инициацией молодежи. Участниками исследования стали 8643 студентов и студенток из государственных и частных учебных заведений в трех развивающихся странах Азии, Центральной и Южной Америки.

Студентам задавали вопрос об их знаниях на тему риска заражения ВИЧ-инфекцией и вероятности беременности в случае полового акта с презервативом, с целью выявления тех, кто считает, что презервативы на 100% эффективны. Также они указывали, имели ли они когда-либо сексуальные отношения. Результаты, которые ожидают публикации, следующие: можно доказать на практике, что компенсация риска существует в соответствии с информацией об эффективности презервативов. Результаты будут доступны после публикации на сайте http://bit.ly/iHuKc6.

Заключение

Проблема компенсации риска ставит дальнейшие интересные вопросы: Могут ли существовать какие-либо изъяны в философских и культурных предположениях, на которых основываются некоторые действия системы здравоохранения? Ведь идеи, в конце концов, имеют свои последствия. Джон Райченс отмечает, что очень сложно продемонстрировать или точно измерить расторможенность и отсутствие сдерживания в вопросах сексуального здоровья. Но он признал необходимость «более сильного акцента на меры, которые могут по-настоящему изменить готовность индивида подвергать себя риску заражения ВИЧ». Он также отметил, что усилиям, направленным на сдерживание поведения будут противостоять укоренившимся силы внутри культуры, такие как «нынешняя атмосфера сексуальной свободы и сформированный СМИ образ сексуальных отношений. Есть сомнения в том, что тот, кто доставляет информацию, руководствуется моральными убеждениями». Он обеспокоен тем, что научной работой в области компенсации риска могут «злоупотреблять» религиозные или ориентированные на семью группы, но также отметил, что эта концепция остается закрытой для медицинского сообщества, так как воспринимается как угроза теми, кто имеет в этом корыстные интересы. Есть презервативы, которые должны быть проданы, есть новые рынки, которые должны быть открыты, есть гранты, которые должны быть присуждены, есть престижные статьи, которые должны быть опубликованы.

Таким образом, эта концепция может отнять средства к существованию многих людей и угрожать взлелеянным ценностям современной западной культуры. Поэтому мы всерьез должны заняться этими вопросами, стараясь передать объективную информацию обществу.

Органам здравоохранения, средствам массовой информации, преподавателям и родителям следует пересмотреть то, как кампании по пропаганде использования презервативов проводятся среди молодежи и как в будущем прийти к более четкой подаче информации.

Использованная литература:

Cassell MM, Halperin DT, Shelton JD, Stanton D. Risk compensation: The achilles’ heel of innovations in HIV prevention? BMJ. 2006;332(7541):605-607.

Halperin DT, Steiner MJ, Cassell MM, et al. The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV. Lancet. 2004;364(9449):1913-1915.

Hearst N, Chen S. Condom promotion for AIDS prevention in the developing world: Is it working? Studies in Family Planning. 2004;35(1):39-47.

Kost K, Singh S, Vaughan B, Trussell J, Bankole A. Estimates of contraceptive failure from the 2002 national survey of family growth. Contraception. 2008;77(1):10-21.

Ma Q, Ono-Kihara M, Cong L, et al. Early initiation of sexual activity: A risk factor for sexually transmitted diseases, HIV infection, and unwanted pregnancy among university students in china. BMC Public Health. 2009;9:111.

Martin E, Krantz E, Gottlieb S, Magaret A, Langenberg A, Stanberry L. A pooled analysis of the effect of condoms in preventing HSV-2 acquisition.Arch Intern Med. 2009;169(13):1233-1240.

Pinkerton SD. Sexual risk compensation and HIV/STD transmission: Empirical evidence and theoretical considerations. Risk Analysis. 2001;21(4):727-736.

Richens J, Imrie J, Copas A. Condoms and seat belts: The parallels and the lessons.Lancet. 2000;355(9201):400-403.

Shelton JD, Halperin DT, Nantulya V, Potts M, Gayle HD, Holmes KK. Partner reduction is crucial for balanced «ABC» approach to HIV prevention. BMJ. 2004;328(7444):891-893.

Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2002(1):D003255.

Winer RL, Hughes JP, Feng QH, et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 2006;354(25):2645-2654.

Vaccarella S, Franceschi S, Herrero R, et al. Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: Pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(2):326-333.

Текст предоставлен Благотворительным фондом защиты жизни и семьи «Открытые сердца»

Перевод Владислава Волоховича