Гормональные контрацептивы
Впервые в истории медицины препараты, которые столь сильно влияют на железу гипофиза, промежуточный мозг, яичники, маточные трубы, матку, шейку матки, печень, на обмен веществ и на общую систему кровоснабжения, заявлены допустимыми для безрецептурного применения и даже раздачи несовершеннолетним. На данный момент существуют проблемы не только широкого распространения и бесконтрольного применения гормональных контрацептивов, но также их избыточного и нецелевого назначения, в том числе подросткам в период полового созревания, становления эндокринной системы и формирования менструального цикла.
Все средства предотвращения овуляции содержат синтетические женские гормоны и, среди прочих, стероидные гормоны, которые даже при небольших дозировках, вследствие своего внедрения в общую гормональную систему человека, оказывают серьезное влияние на физиологию. На сегодняшний день имеется достоверная информация о результатах научных исследований во многих странах в разных концах света, к тому же независимых друг от друга, о том, что подобную контрацепцию нельзя считать методом, соответствующим требованиям вмешательства в организм, которое отвечало бы принципу положительного соотношения «польза — риск».
Беременность — это не болезнь. Но, что еще более важно, не является болезнью и сама человеческая фертильность. Наша фертильность — это совершенно нормальная часть физиологии половозрелого человека, но при этом единственная нормальная физиологическая функция, которую врачи лечат так, как если бы это была болезнь, применяя химические, хирургические методы и иные вмешательства. Если бы, например, врач предложил женщине лечить ее сердечно-сосудистые, дыхательные или даже неврологические функции с той же готовностью, с какой он, как кажется, лечит фертильность — заметьте, совершенно нормальный физиологический процесс, — она бы не вышла, а вылетела из его кабинета! Одной из функций оральных контрацептивов является подавление овуляции и, следовательно, фертильности женщины. Может ли считаться целесообразным или даже разумным для врачей назначать «лекарство», которое, в качестве основной функции, подавляет совершенно нормальный физиологический процесс? Мы считаем, что нет.
Оральные контрацептивы связаны с повышением риска венозной тромбоэмболии в 3–5 раз. Риск тромбоэмболий очень резко возрастает, если у женщины имеются наследственные мутации. Так, у женщин с мутацией Лейдена, принимающих ОК, риск венозной тромбоэмболии в 35 раз выше, чем у женщин без мутации, не принимающих ОК. Мутация Лейдена и некоторые другие наследственные дефициты подобны «бомбам замедленного действия». Женщины могут не знать, что они являются носителями мутации, пока не начнут принимать оральные контрацептивы.
Использование низкодозированных ОК увеличивает риск инфаркта миокарда на 200%. У курящих женщин младше 35 лет, принимающих ОК, риск инфаркта в 10 раз выше, чем у некурящих. Для курящих женщин старше 35 лет риск еще выше.
У курящих женщин, принимающих ОК, также повышен риск ишемической болезни, геморрагического инфаркта и идиопатической сердечно-сосудистой смерти.
Многие исследования, пропагандирующие преимущества ОК в литературе, расхваливают снижение риска рака матки и яичников, но при этом не упоминают тревожное увеличение риска рака груди и шейки матки, вызванного этими же ОК. Поскольку частота рака груди в шесть раз выше, чем частота рака матки и яичников, важно подчеркнуть этот момент.
Использование оральных контрацептивов связано с повышенным риском цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки[1].
Основные осложнения при приеме комбинированных или монофазных гормональных контрацептивов касаются нарушений работы сердечно-сосудистой, гормональной и репродуктивной систем, ментального здоровья, развития сексуальной дисфункции и повышения онкологических рисков. Все перечисленные побочные эффекты официально признаны, однако частота их возникновения и наносимый ущерб не всегда оценены адекватно — считается, что эти риски не сопоставимы с риском нежелательной беременности. По этой причине необходимо обратить пристальное внимание на имеющиеся тревожные данные.
Системное влияние гормональной контрацепции на организм
Сердечно-сосудистые заболевания
С самого начала применения гормональных контрацептивов было обнаружено, что они значительно увеличивают различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертонию, тромбоз и инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца и инсульт, диабет, а также ремоделирование сердца и сердечную недостаточность[2].
Проблема сохраняет актуальность для 3-го и 4-го поколения гормональных контрацептивов. В систематическом обзоре 2024 г. авторы проанализировали 14 высококачественных исследований, опубликованных в период с 1998 по 2018 г., включая метаанализы, когортные исследования, исследования «случай — контроль» и систематические обзоры. Результаты показывают, что комбинированные оральные контрацептивы связаны с повышенным риском таких сердечно-сосудистых заболеваний, как венозная тромбоэмболия, ишемический инсульт и инфаркт миокарда. Величина риска варьируется в зависимости от дозы эстрогена, типа прогестагена и индивидуальных факторов риска[3].
Тромбоз
Во всех памятках по гормональной контрацепции среди приведенных осложнений первое место занимает риск возникновения тромбоза. В крови повышается содержание протромбина, фибриногена, VII, IX, X, XII и XIII факторов свертывания крови, ингибиторов фибринолиза, снижается концентрация естественных антикоагулянтов протеина-S и антитромбина-3. В совокупности это ведет к повышению прокоагулянтного потенциала плазмы крови, смещению гемостатического баланса и развитию состояния тромботической готовности.
Система гемостаза приспособлена к физиологическим колебаниям гормонального фона (например, во время беременности, после родов, в пременопаузе). Однако она не рассчитана на интенсивные гормональные изменения, инициированные внешними дозами гормонов. Такие изменения наиболее опасны для женщин, которые уже подвержены повышенному риску тромбоза по причине наследственной предрасположенности. Для них гормональная терапия осложняется развитием венозных тромбоэмболических осложнений. Среди них наиболее опасными считаются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к летальному исходу в 25–30% случаев. Риск этих осложнений увеличивается вне зависимости от типа используемых препаратов.
Риск существенно увеличивается при приеме гормональной контрацепции (далее — ГК) последнего поколения, содержащих только гестаген. Частота тромбозов среди женщин, не принимающих ГК — 5 в год на 100 тыс. населения. У женщин, принимающих ГК, частота тромбозов увеличивается в 3–12 раз, то есть от 15 до 60 тромбозов в год на 100 тыс. человек. Венозная или артериальная тромбоэмболия — очень опасное явление. Термин включает в себя следующие нозологические единицы: окклюзия периферических глубоких вен, тромбоз и эмболия/окклюзия легочных сосудов, тромбоз, эмболия и инфаркт, инфаркт миокарда, церебральный инфаркт и геморрагический инсульт[4], [5].
Исследования, проведенные ВОЗ, показали более высокий относительный риск возникновения тромбоэмболии, связанный с продолжительностью, типом и дозой. Для третьего поколения ГК относительный риск тромбоза был: 3,6 для левоноргестрела, 5,6 для гестогена, 6,3 для дроспиренона, 6,8 для ципротерона ацетата и 7,3 для дезогестрела. Это свидетельствует о том, что третье поколение ГК не устранило риски. Более того, относительный риск увеличился в 12–24 раза у женщин с дополнительными факторами риска, например ожирением и курением. Третье поколение ГК могло усугубить проблему из-за повышенной резистентности к протеину С, что подтверждает выводы ВОЗ[6].
Повышение свертываемости крови
На сегодняшний день известно, что синтетический эстроген активирует фибриноген, протромбин, фактор-Х и плазминоген. О синтетическом гестагене известно, что он понижает тонус стенок сосудов. Поэтому обуславливать возникновение тромбоза и тромбоэмболии могут измененные сосуды, повышенная свертываемость крови, замедленный кровоток, особенно если к этому добавить никотиновую зависимость, почтенный возраст, варикоз или многочисленные роды. Противопоказанием к применению пилюль считают уже перенесенные тромбоэмболические заболевания, варикозные вены, высокое давление.
Сердечно-сосудистые эффекты гормональных контрацептивов многогранны и сложны. Эстрогены повышают уровни нескольких прокоагулянтных факторов, одновременно снижая антикоагулянтные белки, тем самым сдвигая гемостатический баланс в сторону протромботического состояния. Это было дополнительно подтверждено Стегеманом и др., которые провели систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований, подтвердив повышенный риск венозного тромбоза, связанный с различными типами гормональных контрацептивов[7].
Связь между ГК и повышенным риском инфаркта миокарда , инсультом
Объединенные данные метаанализа пользователей оральных гормональных контрацептивов показали, что приём ОГК увеличивает риск ишемического инсульта или инфаркта миокарда в 1,6 раза[8].
Текущие пользователи оральных гормональных контрацептивов имеют общее скорректированное отношение шансов инфаркта миокарда 2,48 по сравнению с теми, кто никогда не пользовался. У бывших пользователей ГК относительный риск снижается до 1,15 и оценивается как незначительный[9].
Датское исследование 2025 г. выявило, что использование современных противозачаточных средств, содержащих только эстроген-прогестин, было связано с повышенным риском ишемического инсульта и в некоторых случаях инфаркта миокарда. Речь идет о низкодозированных гормональных контрацептивах последних поколений во всех формах: таблетки, пластыри, импланты, вагинальные кольца.
В исследовании анализировались медицинские карты 2 млн женщин в возрасте 15–49 лет с неотягощенным анамнезом. Наиболее часто используемый гормональный контрацептив — комбинированные эстроген-прогестиновые таблетки — был связан с удвоенным риском ишемического инсульта и сердечного приступа. Использование вагинального кольца с аналогичным составом увеличивало риск ишемического инсульта в 2,4 раза, риск сердечного приступа — в 3,8 раза, а применение пластыря увеличивало риск ишемического инсульта в 3,4 раза[10].
Связь между ГК и повышенным риском гипертонии
Использование гормональной контрацепции значительно увеличивает риск гипертонии у здоровых женщин, а также у тех, у кого в анамнезе есть гипертония или сердечно-сосудистые заболевания[11]. Диагностированная гипертония является противопоказанием к назначению ГК, однако, как уже было неоднократно отмечено, в условиях лояльного отпуска формально рецептурных препаратов это противопоказание не соблюдается.
Женщины, принимавшие ГК в течение 30 месяцев или более, имели значительно большую распространенность гипертонии после менопаузы, чем те, кто никогда не принимал ГК, — относительный риск 1,75. Связь между приемом ГК в течение 30 месяцев или более в течение фертильных лет и распространенностью гипертонии после менопаузы была значимой после корректировки на потенциальные сопутствующие факторы[12].
Нарушения метаболизма
Доказано, что у многих женщин в связи с приемом противозачаточных пилюль повышен средний уровень инсулина в крови, а толерантность к глюкозе понижена. Поэтому наличие преддиабетического обмена веществ, латентного или явного диабета является противопоказанием к приему пилюль. Известно, что влияние на углеводный обмен веществ оказывает главным образом гестогенный компонент гормональных контрацептивов.
Так же было доказано, что прием гормональных контрацептивов способствует неблагоприятному патоморфозу имеющегося метаболического синдрома[13].
Эстрогены вызывают задержку в организме поваренной соли и воды, вследствие этого наблюдается сильная прибавка в весе первые 6 месяцев от начала приема пилюль. Эстроген доказанно повышает аппетит и ведет к большему употреблению пищи, а значит, к долговременному увеличению веса. Гинекологи зачастую отказываются рассматривать увеличение массы тела как самостоятельное осложнение гормональных контрацептивов и призывают пациенток к постоянному пищевому самоконтролю, формируя у них устойчивую связь между чувством сытости и чувством вины. –
Риск развития сахарного диабета
Ученые из Кореи провели исследование, оценивающее связь между оральными контрацептивами и развитием диабета в постменопаузе. Результаты были представлены во время конференции Американской Диабетической Ассоциации в Орландо (Флорида), 2018 г.
Распространенность диабета была на 35% выше у участниц, получавших оральные контрацептивы в течение более 6 месяцев, по сравнению с теми, кто их никогда не принимал, после учета многочисленных факторов.
Важно отметить, что риск диабета был ассоциирован с длительностью терапии, частота диабета возрастала примерно на 0,5% за 1 месяц использования контрацептивов.
Исследователи также выяснили, что применение оральных контрацептивов на протяжении более 6 месяцев приводит к достоверному повышению уровня инсулина и инсулинорезистентности у пациентов без диабета, по сравнению с теми, кто никогда не получал терапию[14].
Печеночный обмен веществ
Как и прочие стероиды, гормональные контрацептивы повышают нагрузку на печень. Имеют место трансаминазные изменения печени, увеличение нарушений в системе оттока желчи, а через электронный микроскоп со временем становятся видны изменения тонкой структуры печеночного свода, которые в экстремальных случаях могут привести к холестазу.
В исследовании «Печень — орган-мишень гормональной терапии у женщин» авторы приходят к выводу, что прием гормональной контрацепции может быть ассоциирован с лекарственным поражением печени, невзирая на трудности дифференциальной диагностики[15].
В исследовании 2018 г. «Прием препаратов половых гормонов как фактор риска развития внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) и билиарного сладжа (БС) у беременных» говорится, что применение препаратов половых гормонов и использование программ ВРТ являются дополнительными факторами, способствующими возникновению ВХБ и БС во время беременности. Билиарный сладж — это патологическое состояние, характеризующееся образованием сгустков в желчном пузыре или его протоках. Беременным, принимающим препараты половых гормонов и/или имеющим беременность после программ ВРТ, целесообразно проводить лабораторный и УЗ-скрининг для раннего выявления и своевременного начала лечения ВХБ и БС. Пациенткам с БС более старшего возраста, у которых беременность наступила после программ ВРТ, а также при наличии приема препаратов половых гормонов и/или имеющим СПКЯ в анамнезе, могут быть необходимы более длительные или повторные курсы лечения БС[16].
Благоприятная среда для инфекций
Создание благоприятных обстоятельств для появления и распространения ИППП связано с двумя факторами. Первый — увеличение количества половых партнеров и пренебрежение барьерной контрацепцией. Второй — иммуносупрессивное действие стероидов. Насколько любые стероиды создают благоприятную среду для всех инфекций, настолько же и гормональные контрацептивы вызывают увеличение токсичности и агрессию со стороны латентных инфекций, особенно в урогенитальной области, которые впоследствии после воспаления маточных труб вызывают длительную стерильность.
Использование ГК существенно повышает вероятность развития рака шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ), как в процессе использования ГК, так и после отмены препаратов; чем выше возраст пациентки, тем дольше сохраняются риски после отмены. Оральные контрацептивы могут повышать риск развития рака шейки матки, изменяя восприимчивость клеток шейки матки к персистирующей инфекции высокоонкогенных типов ВПЧ (причины практически всех видов рака шейки матки). У женщин с положительным результатом теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) риск развития рака шейки матки может быть в 3 раза выше, если они использовали оральные контрацептивы более 5 лет, и в 4 раза выше, если они использовали оральные контрацептивы более 10 лет[17].
Рост новообразований
Все гормональные противозачаточные средства содержат синтетический прогестин в качестве основного действующего вещества. Комбинированные оральные контрацептивы содержат два основных действующих вещества: прогестин и эстроген эстрадиол. Исследования показали, что такое воздействие увеличивает риск развития рака груди и шейки матки и уменьшает риск развития рака матки, яичников и толстой кишки.
Противозачаточные средства повышают риск развития рака груди из-за чрезмерной стимуляции клеток молочной железы[18], что приводит к размножению клеток, образующих опухоли.
Противозачаточные средства повышают риск развития рака шейки матки[19].
Противозачаточные средства снижают риск развития рака матки, также называемого раком эндометрия, замедляя рост клеток в матке.
Противозачаточные средства снижают риск развития рака яичников, уменьшая количество овуляций в течение жизни женщины.
В метаанализе 2010 года по результатам 54 исследований выяснилось[20], что у молодых женщин, начавших принимать противозачаточные средства до 20 лет, риск развития рака молочной железы к 30 годам был почти вдвое выше, чем у их сверстниц, начавших принимать противозачаточные средства после 20 лет. Этот риск снижался по мере старения группы женщин, однако можно предположить, что начало приема противозачаточных средств в столь юном возрасте, когда большинство женщин еще не имеют детей, может значительно повлиять на риск развития рака молочной железы.
Комбинированные противозачаточные эстроген-прогестогеновые средства и комбинированная эстроген-прогестогеновая менопаузальная терапия (Combined Estrogen–Progestogen Contraceptives and Combined Estrogen–Progestogen Menopausal Therapy) — коллективная монография, посвященная оценке вреда контрацептивов и отдельных составляющих гормональной контрацепции, 2007 г. Выводы монографии не только не были опровергнуты, но и получили более актуальные и тревожные подтверждения на данный момент:
Имеются достаточные доказательства канцерогенности комбинированных оральных эстроген-прогестагенных контрацептивов у людей. Эта оценка была сделана на основе повышенного риска рака груди только среди текущих и недавних пользователей, рака шейки матки и рака печени в группах населения с низким риском заражения вирусом гепатита B.
Имеются данные, указывающие на отсутствие канцерогенности у людей комбинированных оральных эстроген-прогестагенных контрацептивов в эндометрии, яичниках и толстой кишке. Имеются убедительные данные у людей об их защитном эффекте против канцерогенности в эндометрии и яичниках.
Имеются достаточные доказательства канцерогенности комбинаций этинилэстрадиола и этинодиола диацетата, местранола и норэтинодрела, этинилэстрадиола и левоноргестрела и эстрадиола и левоноргестрела на экспериментальных животных.
Имеются достаточные доказательства канцерогенности эстрогенов этинилэстрадиола и местранола на экспериментальных животных.
Имеются достаточные доказательства канцерогенности прогестагенов норэтинодрела и линестренола на экспериментальных животных.
Помимо многочисленных подтверждений повышенного риска рака молочной железы и рака шейки матки, монография приводит данные исследования меланомы, показывающие серьезное увеличение риска меланомы при приеме ГК в течение 5–10 и более лет и последующей отмене: относительный риск 3,1. Также на основе 10 исследований сделан вывод об увеличении риска рака щитовидной железы. Исследователи задаются вопросом, может ли стремительный рост рака груди именно в развитых странах быть результатом распространения гормональных контрацептивов[21].
Внутриматочные спирали
Несмотря на широкий официальный список противопоказаний и побочных эффектов, гинекологи по-прежнему регулярно рекомендуют внутриматочные спирали (ВМС) не только в качестве контрацептивного средства, но и при заместительной гормональной терапии.
Общее действие ВМС основано на высвобождении ионов меди, вызывающих местную воспалительную реакцию (отек слизистой полости матки), также препятствует продвижению сперматозоидов к фаллопиевым трубам. Спираль стимулирует выделение веществ, которые мешают яйцеклетке прикрепиться к маточной стенке.
Одним из самых опасных побочных действий ВМС является ее перемещение из нормального положения в матке, которое может привести к прободению матки. Она может войти в брюшную полость, таз, мочевой пузырь или кровеносные сосуды. Данное осложнение требует срочного хирургического вмешательства, порой и неоднократного. Если женщина беременеет в период использования ВМС, ей грозит так называемый септический аборт — состояние, при котором происходит заражение матки, в случае наступления и развития маточной беременности ВМС может также вызвать выкидыш, преждевременные роды и сепсис. У половины женщин, которые беременеют во время использования ВМС, развивается внематочная беременность.
Гормональная ВМС (постепенно высвобождающая прогестин) сочетает в себе свойства и недостатки медной ВМС и гормональных контрацептивов. Обе спирали обладают абортивным действием: выступают в роли инородных тел, которые обуславливают хронические воспалительные реакции в эндометрии и в случае оплодотворения яйцеклетки вызывают прерывание развивающейся беременности путем нарушения имплантации плодного яйца.
Помимо многочисленных официально зарегистрированных и указанных в инструкции к препарату осложнений, ВМС несёт онкологические риски.
В исследовании 2024г. Датского института онкологических заболеваний приняли участие 78 595 женщин, использовавших внутриматочные системы с левоноргестрелом, и такое же число женщин, не применявших гормональную контрацепцию. Длительность наблюдения составила 19 лет. Возраст участниц исследования составил от 15 до 49 лет. Учитывалось влияние образования, возраста, количества детей, прием лекарственных средств и хронических заболеваний на результат исследования. Однако не были учтены факторы риска: масса тела, наличие вредных привычек и физическая активность.
По данным исследования, отношение риска развития рака молочной железы по временным периодам использования ВМС с левоноргестрелом составило:
в период 0-5 лет – 1.3, за период 5–10 лет — 1.4, а за период 10-15 лет – 1.8.
риск рака молочной железы у женщин, которые использовали внутриматочную спираль, оказался на 40% выше, чем у женщин, не применявших гормональные ВМС[22].
Депо-Провера
Около 1 300 женщин подали в суд на фармацевтическую компанию Pfizer из-за контрацептива Depo-Provera. Они утверждают, что компания не предупредила о рисках развития опухоли головного мозга при использовании препарата. Сумма иска может достигнуть нескольких миллиардов долларов. По оценкам, в будущем число пострадавших, которые захотят подать в суд, может вырасти до 10 тыс. человек[23].
Ученые изучили медицинские записи 61 миллиона женщин. Они обнаружили, что у тех, кто делал инъекции препарата Депо Провера, риск диагностирования менингиомы был в два раза выше, чем у тех, кто не принимал никакие гормональные противозачаточные средства.
Исследователи утверждают, что миллионы женщин по всему миру, которые используют определенные гормональные препараты для контрацепции и лечения таких заболеваний, как эндометриоз, могут иметь повышенный риск развития редких, обычно доброкачественных опухолей головного мозга. Используя данные французской национальной системы здравоохранения, исследователи выявили 18 061 женщину, средний возраст которых составил 58 лет, перенесших операцию по удалению внутричерепных менингиом в период с 2009 по 2018 г. Сравнивая каждый случай с пятью здоровыми контрольными группами, исследователи обнаружили, что длительное применение (более 12 месяцев) трех прогестагенов было связано с повышенным риском развития менингиомы, требующей хирургического вмешательства (Roland, Noémie et al. «Использование прогестагенов и риск внутричерепной менингиомы»).
Две пероральные таблетки, медрогестон и промегестон, были связаны с повышением риска развития менингиомы в 4,1 и 2,7 раза соответственно; а ацетат медроксипрогестерона, контрацептив в форме инъекции, продаваемый под названием «Депо-Провера», был связан с повышением риска в 5,6 раза. Длительное применение некоторых прогестагенных препаратов связано с повышенным риском развития менингиомы — опухоли (обычно доброкачественной), которая образуется в тканях вокруг мозга.
Большинство менингиом обычно не являются злокачественными и растут медленно, но поскольку они могут оказывать давление на мозг, часто требуется хирургическое удаление. Опухоли редко представляют угрозу для жизни, но сама операция сопряжена с рисками, в том числе для мозговых структур, расположенных рядом с опухолями, которые иногда могут быть повреждены. Поскольку исследование является наблюдательным, оно не может доказать, что гормоны вызывают опухоли, а один из ведущих экспертов заявил, что риск «является незначительным»[24].
«Депо-Провера» по праву считается одним из самых жестких и опасных средств дефертилизации (да, действие этого препарата бывает необратимым при многолетнем применении). Несмотря на неустанную заботу о его репутации со стороны национальных министерств здравоохранения, даже русскоязычные поисковики по запросу «Депо-Провера» выдают статьи о химической кастрации, геноциде и многочисленных системных побочных эффектах.
Связь между Depo-Provera и раком можно проследить с 1978 г., когда FDA первоначально отказало компании Upjohn Co (позже приобретенной Pfizer) в одобрении Depo для использования в качестве контрацептива, заявляя, что: «Никогда еще лекарство, целевой аудиторией которого были совершенно здоровые люди, не оказывалось столь распространенным канцерогеном [раком шейки матки и груди] у животных, как Depo-Provera». Несмотря на неоднократные отказы Управления по контролю за продуктами и лекарствами США одобрить использование «Депо-Провера» в качестве контрацептива, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная федерация планирования семьи (МФПС) распространили «Депо-Провера» среди миллионов женщин в бедных странах, особенно в Африке и Южной Америке. «Потребителю из стран третьего мира может показаться, что новый продукт из США представляет собой последние научные разработки. Но зарубежный потребитель Depo не знает, что “новейшие исследования” — это то, что не позволило контрацептиву быть одобренным для использования в Соединенных Штатах, и именно поэтому его выбрасывают на свалку» — издание Mother Jones прямо обвиняет правительство США в намеренном геноциде. «Депо-Провера» вызывает узелки в груди и рак в репродуктивных органах подопытных животных, нерегулярные кровотечения, которые были описаны в одном медицинском журнале как «менструальный хаос… [снижение] устойчивости к инфекциям… увеличение веса, головные боли и головокружения». Более того, «его воздействие не является легко обратимым: за его использованием может последовать длительное или даже постоянное бесплодие». Если его ввести беременной женщине (а почти в каждом полевом исследовании сообщалось о случайных инъекциях беременным женщинам), он может вызвать врожденные дефекты, особенно врожденные пороки сердца, а в случае с плодами женского пола — маскулинизацию и увеличение клитора». И эти злоупотребления происходили не только за границей: помимо экспериментов над бедными женщинами в зарубежных странах, Depo назначался в качестве контрацептива для американок задолго до одобрения FDA.
В 1986 г. было проведено исследование, опубликованное в журнале «Европейский журнал рака и клинической онкологии», связи между прогестинами и менингиомами. Из 67 образцов тканей менингиомы, взятых у 64 разных пациентов, в 80% образцов была обнаружена очень высокая концентрация прогестероновых рецепторов, то есть определенных белков, которые действуют как магниты для прогестерона (и его синтетического аналога, прогестина). Укол Depo, содержащий высокую концентрацию прогестина, может быть не только причиной этих обычно доброкачественных опухолей, но и способствовать их росту с каждой последующей дозой[25].
Несмотря на многочисленные доказательства риска и историю неэтичных исследований, в 1992 г. «Депо-Провера» был одобрен FDA в качестве контрацептива при условии, что компания Pfizer указала на упаковке «Депо-Провера» риск потери плотности костной ткани и возможность развития рака груди и шейки матки[26], [27].
Депрессия
Синтетический эстроген способен помешать триптофановому мозговому обмену веществ и вызвать депрессивные состояния.
В общенациональном проспективном когортном исследовании «Связь гормональной контрацепции с депрессией» с участием более 1 млн женщин, проживающих в Дании, был выявлен повышенный риск первого использования антидепрессанта и первой диагностики депрессии среди пользователей различных видов гормональной контрацепции, при этом самые высокие показатели наблюдались среди подростков[28].
Другое когортное исследование 2023 г. приходит к схожим выводам: связь между депрессией и приемом гормональной контрацепции существует и сильнее этому риску подвержены подростки. Использование ГК, особенно в течение первых 2 лет, увеличивает риск депрессии. Использование ГК в подростковом возрасте может увеличить риск депрессии в более позднем возрасте[29].
Еще одно датское исследование, в котором приняли участие более 600 000 впервые родивших матерей, показало, что у тех, кто начал принимать гормональные контрацептивы в течение года после родов, вероятность развития депрессии была почти в 1,5 раза выше, чем у матерей, не принимавших гормональные контрацептивы[30].
Женская сексуальная дисфункция
(негативное влияние гормональных препаратов на либидо, возбуждение, частоту сексуальных контактов и достижение сексуального удовлетворения)
В любой инструкции к любому гормональному контрацептиву среди прочих побочных эффектов будет упомянуто негативное влияние препаратов на либидо, то есть на половое влечение, сексуальное желание женщины. Использование гормональной контрацепции ведет порой к полному угасанию либидо. У некоторых женщин секс перестает быть столь ярким, каким он был до использования гормонов. Часто женщины, использующие гормональную контрацепцию, жалуются на неприятные и даже болезненные ощущения во время полового акта, снижение выработки естественной смазки, отсутствие полового возбуждения и оргазма.
Из-за постоянного приема гормональной контрацепции формируется устойчивое снижение выработки тестостерона (гормона, который отвечает за сексуальность как у мужчин, так и у женщин). Это происходит из-за того, что синтетические эстрогены, которые женщина получает через гормональные контрацептивы, в отличие от естественных, истончают стенки влагалища, снижают выработку железами секрета, который выделяется во время полового акта. Известно, что при многолетнем использовании гормональных контрацептивов такие процессы могут стать необратимыми.
Гормональные контрацептивы действуют в первую очередь на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, предотвращая фолликулогенез и овуляцию. Однако они оказывают влияние на все ткани с рецепторами половых стероидов, включая периферические ткани, такие как половые органы, кожа, и на нейробиологические механизмы (в основном в гипоталамической области), необходимые для сексуальной реакции человека.
Приведенные ниже результаты медицинских исследований — часть огромного количества изысканий по данной теме. Практически все исследователи приходят к выводу о том, что популярность гормональной контрацепции страдает из-за возникающих проблем с физическим и ментальным здоровьем, хронического снижения либидо и утраты удовлетворенности близостью. Женщины страдают от симптомов сексуальной дисфункции при приеме гормональной контрацепции, механизм этого явления малоизучен, но объясним.
27% пользователей гормональных контрацептивов сообщили о снижении сексуального желания, которое они приписали использованию гормональной контрацепции, тогда как только 12% женщин, использующих безгормональную контрацепцию, сообщили о снижении сексуального желания (p < 0,01). Этот двукратный риск снижения сексуального желания, как было показано во множественном регрессионном анализе, не зависит от возрастной группы, депрессии, ИМТ, уровня образования и паритета[31].
Распространенность женской сексуальной дисфункции (ЖСД) среди тех, кто использовал гормональную, и тех, кто использовал негормональную контрацепцию, составила 51,5 и 29,6%. Факторами, связанными с ЖСД, были наличие хронических заболеваний и использование хронических лекарств, работа без соцгарантий или безработица, употребление алкоголя и история выкидышей. Были выявлены высокая распространенность и сильная связь между гормональной контрацепцией и ЖСД[32]. Также исследования обнаруживают связь между риском возникновения ЖСД на фоне приема гормональной контрацепции и неблагоприятным детским опытом[33].
Женщины, использующие гормональный метод контрацепции, имели менее частую сексуальную активность, реже испытывали возбуждение, удовольствие и оргазм, имели больше трудностей со смазкой[34].
Отдельно необходимо отметить, что ежедневный прием противозачаточных средств (а также использование гормональных имплантов, пластырей и ВМС) в качестве метода предупреждения беременности обычно выбирают женщины, ведущие предсказуемо регулярную половую жизнь в браке или устойчивом союзе, который впоследствии может привести к образованию семьи. И в этом случае женщина одновременно и несет бремя медицинских рисков, и не получает удовлетворения от сексуальной жизни в браке, что негативно влияет на устойчивость брачного союза и отношения в семье.
Влияние гормональной контрацепции на репродуктивную систему
На данный момент принято считать, что использование гормональной контрацепции не влияет на способность к зачатию, вынашиванию и успешному рождению ребенка, так как действие гормональной контрацепции обратимо вне зависимости от типа, дозировки и длительности приема.
При этом достоверно известно о наличии достаточного количества женщин, которые успешно беременели и рожали детей до начала приема ГК, но не смогли сделать этого после окончания курса. Женщины, использующие ГК в течение 10 и более лет, могут обнаружить, что у них затруднена возможность последующих беременностей из-за трудностей в восстановлении фертильности после прекращения приема ГК[35], [36].
Как определить влияние гормональной контрацепции на фертильность лабораторными и иными медицинскими методами? Какие изменения должны насторожить женщину и ее гинеколога?
Признаками низкого количества яйцеклеток являются маленькие яичники, низкое КАФ (количество антральных фолликулов) на УЗИ или высокий уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) в крови (или какая-то комбинация этих трех признаков).
Согласно исследованию «Оценка овариального резерва у пользователей оральных контрацептивов, обращающихся за консультацией по вопросам фертильности в течение репродуктивной жизни» 2015 г., гормональные контрацептивы оказывают значительное влияние на объем яичников и умеренное — на АФК и АМГ (антимюллеров гормон). У женщин, принимавших таблетки, объем яичников уменьшился на 50% по сравнению с женщинами, не принимавшими гормональные противозачаточные средства[37]. При этом, согласно другим исследованиям, обратимым эффектом является только снижение АФК и АМГ.
Прием противозачаточных таблеток повышает вероятность самопроизвольного прерывания уже запланированной желанной беременности. Дегенеративные изменения примордиальных фолликулов, связанные с многолетним нарушением гормонального баланса в системе «яичники — аденогипофиз — гипоталамус», могут иметь серьезные негативные последствия. По данным исследований, у женщин со спонтанным выкидышем, развившимся в течение 6 месяцев после прекращения приема гормональной контрацепции, частота хромосомных аномалий плодного яйца многократно превышает контрольную группу наблюдений. При большем промежутке времени, прошедшем после прекращения противозачаточных, сохраняется опасность более поздних выкидышей или преждевременных родов в связи с патологическим развитием плаценты[38]. Также некоторые специалисты указывают на критическое и необратимое истощение эндометрия — такой эндометрий сокращает шансы наступления и развития беременности.
Несмотря на то, что гормональная контрацепция «не влияет» на фертильность, врачи выделяют ряд симптомов после прекращения приема ГК, свидетельствующих о раннем климаксе и угрожающем бесплодии:
невозможность отмены препаратов — ухудшается самочувствие, беспокоят нерегулярные кровотечения. Советы, как «слезть» с гормонов, очень напоминают алгоритм лечения наркозависимости[39];
нет цикла, нет менструаций и/или овуляций (аменорея или ановуляторный цикл);
беременность или не наступает, или заканчивается выкидышем;
растет вес (жировая ткань частично компенсирует работу яичников, в ней вырабатываются эстрогены);
могут быть проблемы с кожей и волосами — яичники не работают, возрастает нагрузка на надпочечники, повышается уровень андрогенов. В результате возможны угри, повышенное оволосение по мужскому типу, выпадение волос;
эмоциональная нестабильность;
женская сексуальная дисфункция;
приливы, колебания артериального давления (характерные возрастные недуги женщин во время климакса);
критическое уменьшение размера яичников — вплоть до того, что их трудно обнаружить на УЗИ.
Назначение гормональных контрацептивов в качестве метода обратимой химической стерилизации несет угрозу репродуктивному потенциалу. Имеющиеся научные данные в значительной мере игнорируют опыт женщин, столкнувшихся с диагнозом «вторичное бесплодие после использования ГК», а также клинический опыт врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, репродуктологов, которые связывают применение ГК с последующими трудностями зачатия и репродуктивными потерями. Особую тревогу вызывают рекомендации по назначению гормональной контрацепции подросткам как в качестве противозачаточных, так и в «терапевтических» целях.
Этические и деонтологические аспекты выбора гормональной контрацепции
Сильнодействующие гормональные препараты с большим количеством побочных эффектов[40] назначаются здоровым женщинам не для лечения, а для длительного подавления естественной детородной функции и отмены менструального цикла.
Гормональная контрацепция считается одним из основных методов профилактики абортов. Из-за недостаточно корректных разъяснений медицинских работников и фармацевтов и использования в инструкции заведомо узкоспециализированной терминологии женщины чаще всего не понимают, что механизм действия гормональных контрацептивов заключается не только в собственно противозачаточном действии, но и в абортивном. В инструкциях и описаниях оно обозначается следующим замысловатым образом:
снижение восприимчивости эндометрия к бластоцисте;
пролиферация эндометрия и его секреторной трансформации;
действует на эпителий эндометрия, уменьшая вероятность имплантации;
вызывает переход эпителия эндометрия из пролиферативной фазы в секреторную;
оказывает тормозящее действие на изменения, необходимые для подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
вызывает изменения в эндометрии, которые приводят к нарушению процесса имплантации яйцеклетки;
препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Непонимание механизма действия гормональной контрацепции лишает женщину права на этичное и здоровое решение, соответствующее ее целям и моральным нормам. Неполное перечисление побочных эффектов, в том числе: формирование зависимости от внешнего поступления гормонов, риск для репродуктивной системы, онкологические риски, не отвечает требованиям добровольного информированного согласия на «лечение».
В целом формирование репрессивного отношения к своей репродуктивной системе негативно отражается на образе будущего материнства, беременности, семейной жизни. На данный момент женщине предлагается большую часть своей активной жизни принимать медицинские препараты, нести бремя рисков для здоровья от этого приема и существенную финансовую нагрузку. При этом медицинское сообщество транслирует установку, согласно которой любые нарушения здоровья в результате приема гормональной контрацепции более безопасны, чем наступление беременности.
По гормональным контрацептивам, как и по легальным медицинским абортам, действует политический, а не медицинский консенсус. Частота и тяжесть побочных эффектов приуменьшается для того, чтобы не демотивировать женщин использовать гормональную контрацепцию. Подробный же анализ исследований по данной теме указывает на существование достаточно тяжелых осложнений, распространенность которых недооценена.