Важность питания во время беременности и лактации: последствия на всю жизнь.

Предыстория и текущее состояние

Недавние национальные данные свидетельствуют о том, что многие женщины в Соединенных Штатах не соответствуют рекомендациям по здоровому весу и питанию до и во время беременности. По состоянию на 2019 год 29% женщин соответствовали критериям ожирения до беременности, что на 11% больше, чем в 2016 году. В целом, только 32% женщин в США набирают вес в пределах рекомендуемого диапазона во время беременности, и распределение низкой или чрезмерной прибавки веса соответственно различалось в зависимости от ИМТ до беременности. ¹¹ В 2015 году только половина опрошенных женщин в США соответствовали рекомендациям по физической активности, и 29,7% женщин сообщили о регулярном приеме витаминных или фолиевых добавок до беременности. ¹² Национальные данные о потреблении пищи женщинами в США до и во время беременности ограничены; однако несколько отчетов указывают на то, что некачественное питание является распространенным явлением. ^13–16 Например, в период с 2010 по 2013 год группа из 7500 нерожавших женщин из 8 крупных медицинских центров США вспомнила свой обычный рацион питания в течение 3 месяцев после зачатия, и исследователи оценили качество их питания с помощью Индекса здорового питания (HEI)-2010. ^{14 Более} половины женщин сообщили о недостаточном количестве порций продуктов из соответствующих групп. Авторы подсчитали, что 39% калорий поступало из продуктов, содержащих добавленный сахар, твердые жиры и алкоголь, а средний балл HEI составил всего 63 из 100. ^{14 Когда} тот же индекс был рассчитан для 795 беременных участниц Национального исследования здоровья и питания (NHANES; 2003–2012), балл оказался ниже (более низкое качество питания) и составил 50,7. ¹³ В другом недавнем анализе данных о беременных женщинах в рамках исследования NHANES более трети женщин сообщили о рационе питания с содержанием ниже расчетной средней потребности в ключевых питательных веществах, таких как витамины D и E, железо и магний, даже при использовании пищевых добавок, в то время как 99,9% женщин сообщили о слишком высоком содержании натрия в рационе. ^{16 Социальная незащищенность играет роль в пищевом поведении, и исследователи выявили характеристики американских женщин, такие как уровень образования ниже высшего и женщины из числа этнических меньшинств ,} которые могут подвергаться наибольшему риску менее здорового питания ^{13–15 или низкого} уровня биомаркеров питательных веществ. ^13 , 17

Влияние на исходы беременности

В XX веке исследователи и врачи считали плод «идеальным паразитом» ^¹⁸ , способным удовлетворять свои потребности в питании в любых условиях, кроме крайнего голода¹⁹. ^Эта точка зрения побуждала беременных женщин ограничивать свой рацион и минимизировать прибавку веса во время беременности в середине XX века²⁰. Считалось, что младенцы с низким весом при рождении «худые», но «относительно безобидные»¹⁹. ^{Однако современные} данные свидетельствуют о том, что размер тела матери, ее пищевые привычки и пищевой статус до и во время беременности являются важными факторами для здоровья плода. Как недостаточное питание, так и избыточное питание и вес до и во время беременности способствуют осложнениям, связанным с фертильностью (материнской и отцовской); зачатием; развитием плаценты, эмбриона и плода; размером плода; и перинатальными осложнениями, что приводит к неблагоприятным последствиям беременности для матери и ребенка ( Таблица 1 ). ^{14 , 21–29 , 30 , 31} Исследования на животных и людях показали, что питание матери и метаболическое состояние матери до беременности регулируют экспрессию генов в фетально-плацентарном комплексе, структуру органов, метаболизм и рост в критические периоды развития, влияя на риск развития у потомства сердечно-сосудистых, метаболических, респираторных, иммунологических, нейропсихиатрических и других хронических заболеваний, начиная с детского возраста и до взрослого, с низким весом при рождении и без него. ^{28 , 32–34 Внутриутробная среда может задавать неблагоприятные траектории здоровья, которые могут усугубляться ,} когда за ограничением питательных веществ внутриутробно следует избыток питательных веществ в постнатальном периоде. ^35 , 36 Например, в Голландии во время Второй мировой войны, где население относительно быстро оправилось от голода, вызванного «голодной зимой», воздействие голода на ранних сроках беременности было связано с более высоким риском ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у потомства во взрослом возрасте, тогда как воздействие голода во второй половине беременности чаще приводило к развитию сахарного диабета 2 типа. ³⁵

Возможности для позитивного влияния

К сожалению, понимание важности питания до зачатия, за исключением микронутриентов, таких как фолиевая кислота для профилактики дефектов нервной трубки, ограничено среди медицинских работников, политиков и общественности. В докладе Комиссии ВОЗ по борьбе с детским ожирением ³⁷ подготовка к зачатию и уход во время беременности были признаны одним из 6 ключевых направлений деятельности, и был выдвинут призыв к четким рекомендациям и поддержке в продвижении правильного питания и диетического консультирования в рамках дородового ухода. Хотя рекомендуется консультирование по вопросам здорового питания и физической активности для адекватного набора веса, доступность эффективной поддержки во время беременности ограничена. В некоторых странах с низким и средним уровнем дохода (LMICs) набор веса во время беременности не отслеживается регулярно, а индекс массы тела (ИМТ) до беременности, как правило, неизвестен. Кроме того, в районах с высокой распространенностью недоедания среди матерей и низким качеством продуктов питания срочно необходимы приемлемые с культурной точки зрения, доступные по цене и питательные пищевые добавки. Комплексное улучшение питания и состояния здоровья женщин до зачатия и во время беременности может оказать непосредственное влияние на рост плода, акушерские исходы и перинатальную выживаемость. В недавно завершенном многонациональном исследовании, в котором сравнивались эффекты комплексного вмешательства в области питания, начатого до зачатия, с тем же вмешательством, начатым в конце первого триместра беременности (по сравнению с отсутствием вмешательства), исходы родов, включая длину и вес при рождении, низкий вес при рождении, задержку внутриутробного развития и задержку роста, сильно зависели от вмешательства в области питания, при этом наибольший эффект наблюдался в группе, находившейся до зачатия. ³⁸ Отсутствие родов и анемия до зачатия являлись сильными модификаторами эффекта вмешательства, в то время как исходный ИМТ оказывал более умеренное влияние. ^38 , 39 Глобальные рекомендации ВОЗ по дородовому уходу рекомендуют ряд основных вмешательств в области питания и здоровья для здоровой беременности, включая многокомпонентные добавки микронутриентов, содержащие железо и фолиевую кислоту, добавки кальция для профилактики преэклампсии в условиях низкого потребления, а также сбалансированные добавки энергии и белка для недоедающих групп населения с целью снижения низкого веса при рождении. ²

Для женщин, имеющих легкий доступ к некачественной пище и страдающих избыточным весом или ожирением, доказательства в поддержку питания до зачатия недостаточны и в основном носят наблюдательный характер. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что специфическая польза от диеты с более высоким содержанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, орехов, бобовых и рыбы и более низким содержанием красного и переработанного мяса до и во время беременности связана со снижением риска гипертонических расстройств беременности (ГРП) и гестационного диабета (ГД). ⁵ Избыточный вес и ожирение являются серьезной проблемой общественного здравоохранения, затрагивающей более двух третей женщин репродуктивного возраста. ^40 , 41 Ограниченные исследования показали улучшение питания матери после вмешательств, направленных на изменение образа жизни до зачатия, ^42 , 43 но в области опубликованных проспективных интервенционных исследований до зачатия по-прежнему наблюдается серьезный дефицит. ⁴⁴

Предыстория и статус

Примеры сильного влияния питания матери на развитие плода демонстрируют исходы беременности, связанные с новорожденными с крайними значениями массы тела при рождении: (1) новорожденные с массой тела ниже 10-го процентиля для гестационного возраста при рождении определяются как SGA (малый вес для гестационного возраста), и (2) новорожденные, родившиеся с массой тела выше 90-го процентиля для возраста, определяются как LGA (больной вес для гестационного возраста). Эти показатели массы тела при рождении частично отражают пищевой статус матери до и во время беременности, но не обязательно отражают состав тела младенца (мышечную и жировую массу). ⁴⁵ Одна из глобальных целей ВОЗ в области питания предусматривает снижение низкой массы тела при рождении на 30%. ⁴⁶ В недавней статье в журнале Lancet подсчитано, что во всем мире родится 20,5 миллионов младенцев с низкой массой тела при рождении; таким образом, прогресс в достижении цели идет медленно. ^47. Состояние питания матери, включая низкие и высокие показатели ИМТ до беременности, недостаточную прибавку в весе, низкий рост, анемию и дефицит микронутриентов, причинно связаны с низкой массой тела при рождении, которая может быть результатом преждевременных родов, нарушения внутриутробного развития плода или того и другого.

Влияние питания матери на исходы беременности

При экстремальных состояниях недоедания у матери развивается хроническая задержка внутриутробного роста (ЗВУР) ^48 , 49, что является ярким примером «выживания за счет роста». Этот фенотип включает в себя замедление роста, развития и секреции инсулина поджелудочной железы; увеличение способности к усвоению глюкозы в периферических тканях (таких как скелетные мышцы) ⁵⁰ ; снижение использования аминокислот для синтеза белка и роста клеток; и развитие резистентности печени к инсулину с увеличением продукции глюкозы в овечьей модели, которая вызывала гипоксию и снижение поступления питательных веществ к плоду. ⁵¹ Теперь мы знаем, что фенотип ЗВУР, особенно в сочетании с избыточным потреблением калорий в более позднем возрасте, является фактором риска развития ожирения, резистентности к инсулину и сахарного диабета в более позднем возрасте. ^52 , 53 К сожалению, не разработана стратегия, которая бы улучшила рост и развитие плода с ЗВУР после того, как она была диагностирована во время беременности. Предыдущие попытки (дополнительная подача кислорода матери, постельный режим, усиленное питание и медикаментозное лечение) либо не сработали, либо причинили вред. ⁵⁴ Таким образом, текущее ведение беременности с задержкой внутриутробного роста плода включает наблюдение за плодом и родоразрешение при выявлении неблагоприятных физиологических изменений в надежде на более эффективное лечение новорожденного с задержкой внутриутробного роста вне матки. ⁵⁵ Хотя прямой стратегии питания для лечения задержки внутриутробного роста плода не существует, недавние исследования на овцах показали, что маточно-плацентарная генная терапия с использованием факторов роста эндотелия сосудов безопасно увеличивает скорость роста плода и снижает частоту возникновения задержки внутриутробного роста. ⁵⁶ Кроме того, недавние данные показали, что нутритивная поддержка и физические упражнения до беременности могут быть более эффективными в содействии здоровому формированию плаценты и росту плода, чем во время беременности. ⁵⁷ Более того, текущая постнатальная стратегия, при которой вес новорожденного является основным критерием для выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных или больницы, может способствовать чрезмерно быстрому компенсаторному росту, особенно жировой массы тела, поскольку родители и врачи стремятся привести питание новорожденного в соответствие с целевыми показателями прибавки веса, а не поддерживать нормальные траектории внутриутробного роста плода. ^58 , 59

С другой стороны, избыточное питание плода вследствие ожирения матери, сахарного диабета и высокого потребления жиров и сахара может привести к макросомии или крупному для гестационного возраста плоду. ⁶⁰ Эти состояния, характеризующиеся избыточным поступлением глюкозы и липидов к плоду, становятся все более распространенными и связаны с рядом осложнений. Голодание и пульсирующая постпрандиальная гипергликемия способствуют секреции инсулина плодом, что приводит к избыточному накоплению гликогена и жировой ткани у плода, особенно при беременности, осложненной сахарным диабетом 2 типа, гестационным сахарным диабетом и сахарным диабетом 1 типа (СД1), особенно при осложнении ожирением. ⁶¹ Хотя беременность, осложненная сахарным диабетом, обычно связана с макросомией и/или крупным для гестационного возраста плодом, большинство таких детей рождаются у матерей только с ожирением, которое в настоящее время поражает до 1 из 3 женщин. ⁴⁰ Еще большее накопление жировой массы плода происходит при сочетании высоких концентраций глюкозы и липидов в плазме крови матери. ^61–63 Недавние исследования показали, что материнские триглицериды, поступающие к плоду благодаря плацентарным липазам, гидролизующим триглицериды до свободных жирных кислот (СЖК), являются основными факторами роста жировой массы плода при беременности с ожирением и способствуют ускоренному накоплению жировой массы у плода. ^{61 , 64 , 65} Плоды обладают ограниченной способностью к окислению жирных кислот (ЖК) ^{66 , 67 , но могут накапливать жир. Избыточная жировая масса, накопленная внутриутробно, может способствовать ожирению в более позднем возрасте, но постнатальное накопление жировой массы ,} особенно в первые 1–2 года жизни, может сохраняться и в более позднем возрасте, приводя к ожирению в детстве. В модели на нечеловеческих приматах материнская диета западного типа, приводящая к периодически более высокому уровню глюкозы и липидов после приема пищи, привела к тому, что у 3-летнего потомства наблюдались более высокие колебания уровня глюкозы. Кроме того, островки Лангерганса поджелудочной железы ребенка секретировали больше инсулина, что позволяет предположить, что эти островки были подготовлены к гиперсекреторной выработке инсулина еще до рождения. ⁶⁸ Напротив, чрезвычайно высокие и относительно постоянные концентрации глюкозы у плода могут фактически подавлять выработку инсулина и реакцию на стимуляцию глюкозой. ⁶⁹ Это, наряду с аномальным плацентообразованием и снижением плацентарного кровоснабжения, может объяснить, почему у некоторых женщин с длительным течением сахарного диабета 1 типа, осложненным сосудистыми заболеваниями, рождаются новорожденные, которые не только имеют низкий вес при рождении, но и подвержены повышенному риску развития метаболических заболеваний в будущем, особенно при воздействии ожирения. ^19 , 69

Всё больше данных свидетельствует о том, что стойко высокие концентрации глюкозы в организме плода могут подавлять развитие нейронов, приводя к уменьшению количества нейронов, пролиферации дендритов и формированию синапсов, что в конечном итоге приводит к снижению когнитивных функций у таких потомков в более позднем возрасте. ⁷⁰ В недавнем исследовании на людях, проведенном среди подростков, рожденных от женщин с сахарным диабетом 1 типа, было показано, что когнитивные функции были значительно снижены, с более низкими показателями интеллекта и большими трудностями в обучении у потомков, чьи матери имели более выраженную гипергликемию, связанную с диабетом. ⁷¹ Более того, частота врожденных пороков сердца и серьезных аномалий развития центральной нервной системы, происходящих из нервной трубки, таких как синдром каудальной регрессии, была выше у потомков матерей, страдающих как сахарным диабетом 1 типа, так и сахарным диабетом 2 типа, а период риска во время органогенеза (<8 недель) часто наступал до того, как женщины узнавали о своей беременности. ⁷² Однако риск мертворождения на поздних сроках беременности наиболее высок у матерей с сахарным диабетом 2 типа, особенно в сочетании с ожирением, ^73 , 74 оба состояния связаны с избыточным потреблением калорий матерью и недоеданием.

Кроме того, избыточное питание матери играет важную роль в раннем развитии детского ожирения и воспалительных заболеваний, таких как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), наиболее распространенное заболевание печени в мире, поражающее каждого третьего ребенка с ожирением. ⁷⁵ Для объяснения прогрессирующего повреждения печени, наблюдаемого у детей с НАЖБП, была предложена патогенетическая модель «множественного поражения». ⁷⁶ Данные, полученные на людях, показали, что содержание жира в печени на 68% выше у новорожденных, рожденных от матерей с ожирением и гестационным диабетом, и сильно коррелирует с индексом массы тела матери до беременности и, возможно, с уровнем триглицеридов у матери до полного формирования подкожных жировых запасов. ^77 , 78 Более того, данные национальной сети по изучению неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) у детей показали, что высокая масса тела при рождении или НМТ, даже с поправкой на ИМТ в детстве, удваивает риск развития фиброза в запущенной стадии у детей с подтвержденной биопсией НАЖБП, ⁷⁹ что предполагает, что изменения при рождении могут предшествовать и, возможно, предсказывать быстрое развитие НАСГ у детей из группы риска по причинам, которые остаются недостаточно изученными. Без эффективного лечения дети с НАСГ подвержены риску развития цирроза и смертности, связанной с заболеваниями печени, в раннем взрослом возрасте.

Возможности для позитивного влияния

Всем женщинам детородного возраста следует пройти предконцепционное консультирование и получить рекомендации по питанию, физической активности и оптимальной прибавке веса во время беременности, уделяя особое внимание женщинам с недостаточным или избыточным питанием; женщинам с индексом массы тела до беременности, указывающим на недостаточный, избыточный или ожирение; а также женщинам с медицинскими осложнениями, включая сахарный диабет, преддиабет, инсулинорезистентность, анамнез гестационного диабета, хроническую гипертензию и любые хронические заболевания (сердечно-легочные, обструктивное апноэ сна, ревматологические, неалкогольная жировая болезнь печени, желудочно-кишечные и др.). Медицинское лечение любого хронического заболевания должно быть оптимизировано до беременности, и женщинам следует предоставить варианты эффективной контрацепции до тех пор, пока не будут выбраны оптимальные сроки беременности.

Предыстория и текущее состояние

Физиология беременности у подростков может отличаться от физиологии у взрослых беременных женщин. Молодой материнский возраст (особенно <16 лет) является значительным фактором риска мертворождения, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и неонатальной смертности. ^{80–84 Вероятность этих неблагоприятных исходов наиболее высока ,} когда беременность совпадает с продолжающимся и/или неполным ростом матери-подростка. ^{85 , 86 Эксперименты на овцах, включающие диетическое регулирование веса и ожирения у молодых биологически незрелых подростков ,} воспроизвели эту конкуренцию за питательные вещества между матерью и потомством в утробе. ^{87–89 Хотя недостаточные запасы питательных веществ на момент зачатия} играют незначительную роль, диетическое воздействие на траекторию роста матери во время беременности оказывает наиболее существенное влияние на исходы беременности. Перекармливание овец-подростков для ускорения роста матери во время беременности особенно вредно. Это приводит к аномальному росту и развитию плаценты, снижению маточно-плацентарного кровотока и снижению поступления питательных веществ к плоду. ⁹⁰ В модели на овцах это привело к высоким показателям преждевременных родов ягнят с низкой массой тела и увеличению частоты внутриутробной задержки роста. ⁹¹ Кроме того, была нарушена начальная лактация, и наблюдалась высокая неонатальная заболеваемость. Напротив, когда рост матери после зачатия предотвращается недокармливанием подростковых овец, прогрессирующее истощение запасов питательных веществ у матери приводило лишь к небольшому снижению массы тела при рождении независимо от каких-либо изменений размера плаценты или продолжительности беременности. ⁸⁸ Адекватное потребление калорий поддерживает ожирение матери на протяжении всей беременности, что оптимизирует фетоплацентарный рост и исходы родов. Материнская и плацентарная эндокринные системы по-разному изменяются как при избыточном, так и при недостаточном питании, что оказывает влияние на фетальную эндокринную систему, развитие органов и состав тела. ⁸⁸ Были исследованы подходы к обращению этих эффектов у овец: в частности, улучшение питания на поздних сроках беременности в модели недоедания восстанавливает поступление питательных веществ к плоду, нормализует ожирение плода и частично восстанавливает вес при рождении. ^87 , 92 После родов у ягнят обоих полов с задержкой роста, рожденных от перекормленных подростков и которых кормили в соответствии с аппетитом, наблюдались измененные метаболические фенотипы и фенотипы состава тела, которые сохраняются во взрослом возрасте, ⁹³ тогда как потомство недокормленных подростковых овец в основном не пострадало.

Влияние на исходы беременности

Данная работа с использованием моделей овец имеет значение для общественного здравоохранения подростков, проживающих как в странах с низким, так и с высоким уровнем дохода. Было установлено, что подростки потребляют больше закусок и переработанных продуктов, меньше фруктов и овощей и принимают меньше пищевых добавок, чем взрослые женщины. ⁹⁴ Независимо от географического положения, как запасы питательных веществ на момент зачатия, так и потребление пищи во время беременности, вероятно, являются важными факторами, определяющими рост плода у девочек очень раннего возраста, чей собственный рост еще не завершен или еще не начался. ⁹⁵ Данные о беременности у подростков, касающиеся переедания и недоедания, остаются ограниченными. ^38 , 96

Возможности для позитивного влияния

В условиях, когда женщины хронически недоедают, вмешательство во время беременности показало ограниченную пользу для перинатальных исходов. ^97 , 98 Стратегии вмешательства среди женщин с недостаточным питанием более эффективны, если их начинать за несколько месяцев до зачатия. ⁹⁹ Вопросам питания подростков уделяется недостаточно внимания, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. ⁹⁶ Комиссия Lancet по здоровью подростков обратила внимание как на проблему избыточного, так и на проблему недостаточного питания в этой возрастной группе, которая составляет приблизительно 18% населения мира. ¹⁰⁰ Поскольку девочки-подростки исторически не были приоритетными объектами глобальных исследований, существует значительный пробел в данных относительно проблемы недостаточного веса и задержки роста у девочек-подростков в странах с низким и средним уровнем дохода, а также в знаниях о необходимых мерах для оптимизации этого периода быстрого роста и развития. ^95 , 101

Высококалорийное питание, способствующее быстрому росту матери во время беременности у подростков, может ограничивать развитие и функцию плаценты и потенциально более вредно, чем ограниченное питание, препятствующее росту матери. ¹⁰² В регионах, где ранние браки вскоре после менархе являются нормой, есть данные, свидетельствующие о том, что девушкам с низким ИМТ следует рекомендовать набрать вес и достичь нормального ИМТ до зачатия, чтобы снизить риск преждевременных родов и недостаточного веса новорожденных. ¹⁰³ После этого рацион питания должен быть достаточным для поддержания запасов питательных веществ у матери на протяжении всей беременности. В случаях незапланированной беременности и доступности продуктов питания биологически незрелые матери и лица, осуществляющие уход за ребенком, должны знать о потенциальных последствиях чрезмерного набора веса во время беременности для развития плаценты. Мониторинг размера плаценты и маточно-плацентарного кровотока может помочь выявить тех, кто подвержен риску перинатальных осложнений, но его эффективность пока не доказана.

Гестационный сахарный диабет

Диетическая терапия является основой лечения гестационного диабета. Основанный на ограничении потребления углеводов, этот подход восходит к доинсулиновой эре, когда ограничение углеводов до ≤ 10% калорий было одним из немногих методов, способных продлить жизнь у женщин с диабетом 1 типа. ^104 , 105 Пионеры в области изучения диабета во время беременности признали, что внутриутробные условия, влияющие на рост плода, формируются питанием матери. ¹⁰⁶ Более того, современные данные за последние 2-3 десятилетия подтверждают связь между уровнем глюкозы натощак и после приема пищи и массой тела новорожденного, что подтверждает необходимость контроля уровня глюкозы у матери для предотвращения чрезмерного роста плода при беременности, осложненной диабетом. ¹⁰⁷ Ограничение потребления углеводов приводит к риску увеличения потребления жиров из-за замены углеводов жировыми калориями, особенно в условиях ожирения, обусловленного легкой доступностью обработанных продуктов и модными низкоуглеводными диетами, пропагандируемыми популярной прессой. ¹⁰⁸ В то же время, все больше данных подтверждают, что диеты с высоким содержанием насыщенных жиров приводят к повышению уровня свободных жирных кислот (СЖК), которые подавляют передачу сигналов инсулина и вызывают инсулинорезистентность, ¹⁰⁹ что может увеличить воздействие избытка питательных веществ на плод. Кроме того, воздействие избытка материнских липидов, особенно триглицеридов, на плод связано с чрезмерным ростом плода и избыточным ожирением, которые являются мощными предикторами ожирения в более позднем детском возрасте и метаболических расстройств. ^{61 , 105 , 110} В 2005 году Американская диабетическая ассоциация признала обеспокоенность по поводу избыточного воздействия липидов на плод вследствие материнской диеты, снизив акцент на ограничении углеводов, ¹¹¹ и во всем мире нет единого мнения об оптимальном подходе к лечению гестационного диабета с помощью нутритивной терапии. ^112 , 113

Когда женщине ставят диагноз гестационного диабета (ГД), независимо от точных диагностических критериев, первой линией лечения является нутритивная терапия. ¹¹⁴ В этой области существует большая надежда на то, что нутритивная терапия сама по себе, без дополнительного лечения инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами, может эффективно и экономично лечить растущее число женщин с ГД. Более поздние данные подчеркнули метаболическое сходство в моделях гликемии и липидемии между ГД, контролируемым диетой, и ожирением матери без ГД. ^115 , 116 Это указывает на возможность более целенаправленного лечения с помощью питания женщин с ожирением вне ГД. Более того, важность правильного питания для всех беременных женщин была недавно подчеркнута данными, демонстрирующими сильную связь между уровнем триглицеридов натощак и после приема пищи и ожирением новорожденных как у женщин с нормальным весом, так и у женщин с ожирением (без ГД), что еще раз подтверждает роль воздействия на эти чувствительные к питанию показатели. ⁶³ К сожалению, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с использованием диеты и изменения образа жизни, хотя и привели к несколько меньшему увеличению веса во время беременности, в целом не были успешными в предотвращении ГД. ¹¹⁷

В настоящее время имеющиеся данные не подтверждают какой-либо конкретный подход к питанию при лечении гестационного диабета. Недавно было показано, что во всем мире рекомендации по питанию при гестационном диабете неоднозначны: от ограничения потребления углеводов до более либерального подхода, с акцентом на выбор продуктов с низким гликемическим индексом, потребление большего количества сложных углеводов, увеличение потребления пищевых волокон и ограничение потребления насыщенных жиров. ¹¹⁸ Качество имеющихся данных низкое, наблюдается высокая гетерогенность между исследованиями, отсутствие контроля за влиянием лекарственных препаратов, недостаточное представление данных о прибавке веса во время беременности и низкая приверженность диете. ^112 , 114 Совсем недавно контролируемое исследование, в котором женщины с гестационным диабетом были рандомизированы на диету с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров (40% углеводов и 45% жиров) против диеты с высоким содержанием сложных углеводов (60% углеводов и 25% жиров) (обе диеты были эукалорийными, и все приемы пищи предоставлялись в течение всей беременности), не выявило различий в весе новорожденных, ожирении новорожденных по данным Peapod или уровне С-пептида в пуповинной крови, что подтверждает возможность увеличения потребления сложных углеводов на 20% по сравнению с общепринятыми рекомендациями и аналогичной нормализации роста плода, расширяя возможности питания при гестационном диабете. ¹¹⁹ Недавний метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований и 8 диетических режимов для питания при гестационном диабете показал, что любая модификация, улучшающая качество и потребление питательных веществ после постановки диагноза гестационного диабета, эффективна в снижении уровня глюкозы натощак и после приема пищи, а также в снижении веса новорожденных. ¹²⁰

Беременность после бариатрической метаболической хирургии

Снижение веса до зачатия у женщин с ожирением открывает большие перспективы для улучшения здоровья матери и плода, но его трудно достичь только за счет изменения образа жизни. В отличие от этого, бариатрическая метаболическая хирургия (в настоящее время наиболее распространенными являются желудочное шунтирование по Ру-эн-И и, в последнее время, рукавная гастрэктомия) может привести к снижению общего веса в среднем на 25–30% с сопутствующими преимуществами и часто полным исчезновением большинства сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, включая гестационный диабет. ¹²¹ В настоящее время все больше женщин с тяжелым ожирением проходят бариатрические метаболические операции и впоследствии беременеют. Хотя метаанализы результатов исследований этой популяции матерей обычно демонстрируют благоприятные результаты в отношении более низких показателей гипертензивных расстройств беременности (на 62% ниже), гестационного диабета (на 80% ниже) и меньшего числа детей, рожденных крупными для гестационного возраста (на 69% меньше); Кроме того, они сообщили о небольком увеличении числа преждевременных родов (отношение шансов [ОШ], 1,35) и более высокой вероятности рождения детей с низкой массой тела для гестационного возраста (ОШ, 2,16), особенно по сравнению с женщинами, подобранными по ИМТ до операции. ¹²² Близость времени проведения бариатрической операции к последующим беременностям, а также тип операции, вероятно, являются важным фактором риска рождения детей с низкой массой тела для гестационного возраста. Поскольку женщины находятся в активной фазе снижения веса в течение первого года после бариатрической операции, беременности следует избегать. ¹²³ Более того, дефицит микронутриентов, таких как железо, витамин D и витамин B12, часто встречается у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, особенно с желудочным шунтированием по Ру-ан-И, и должен быть адекватно устранен до и во время беременности. Менее ясны долгосрочные последствия послеоперационных изменений веса матери, метаболизма и микронутриентов для развития младенца и ребенка, а также их риск развития хронических заболеваний во взрослом возрасте (например, ожирение, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания); Однако более низкий риск гестационного диабета и крупного для гестационного возраста плода, по-видимому, приносит пользу.

Преэклампсия и преждевременные роды

Считается, что патофизиология преэклампсии связана с нарушением плацентации, сопровождающимся окислительным стрессом и стрессом эндоплазматического ретикулума в плацентарных клетках, а также с аномальным ангиогенезом. ¹²⁴ Эти процессы могут быть изменены с помощью питания, поэтому роли питания в развитии преэклампсии уделяется значительное внимание. К сожалению, эти концепции недостаточно изучены, и во многих случаях выводы противоречат друг другу (избыточное питание ¹²⁵ против недостаточного питания, ¹²⁶ слишком много ¹²⁷ против слишком мало ¹²⁸ соли в пище и т. д.). Современная информация о диете недавно была тщательно проанализирована ( Рисунок 1 ), ⁵ и роль микронутриентов в развитии преэклампсии стала предметом все более пристального изучения. Однако из-за трудностей изучения роли питания в профилактике преэклампсии их взаимосвязь остается в значительной степени невыясненной. В 4 исследованиях, посвященных влиянию питания до и во время беременности на риск преэклампсии и гестационной гипертензии, ограниченные данные указывали на снижение риска при диете с более высоким содержанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, орехов, бобовых, рыбы и растительных масел и более низким содержанием мяса и рафинированных злаков. Эта информация была получена от здоровых белых европейских женщин, имеющих доступ к медицинской помощи. ⁵ Данных было недостаточно для оценки этой взаимосвязи у женщин из числа меньшинств или женщин с низким социально-экономическим статусом.

Исследования микронутриентов дали несколько полезных сведений об их роли в профилактике преэклампсии. Было показано, что добавки кальция полезны в условиях низкого потребления кальция, что привело к выводу о целесообразности их восполнения, а не добавления. ¹²⁹ Терапия витаминами С и Е, как это было показано в нескольких крупных исследованиях, не доказала свою эффективность в профилактике преэклампсии. ^130 , 131 Некоторые другие микронутриенты, включая фолиевую кислоту, ^132 , 133 витамины А и D, ¹³³ цинк, ¹³⁴ йод, ¹³⁵ омега-3 жирные кислоты, ¹³⁶ и аргинин, ¹³⁷ подтверждаются некоторыми, но не всеми исследованиями по их применению. Метаанализ, ограниченный странами с низким и средним уровнем дохода, показал значительный эффект добавок омега-3 на преэклампсию (отношение рисков [ОР], 0,40; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,21–0,77; ^I² , 0%; 6 исследований, n=1343), но не было выявлено различий в частоте тяжелой преэклампсии, эклампсии или гестационной гипертензии. ¹³⁶ Более того, некоторые интересные возможности заслуживают дальнейшего изучения, включая периконцептуальные витамины, ^138–140 диетические нитраты, ¹⁴¹ снижение потребления натрия, ^{142 и антиоксиданты, отличные от витаминов С и Е, но до сих пор ни один из них} не показал доказанной пользы. ¹⁴³

Согласно систематическому обзору, добавки омега-3 снижали риск преждевременных родов на сроке менее 34 недель беременности (относительный риск, 0,42; 95% доверительный интервал, 0,27–0,66; P = 0,0002; 6 исследований, n=4193) и любых преждевременных родов (относительный риск, 0,83; 95% доверительный интервал, 0,70–0,98; P = 0,03; 9 исследований, n=5980). Эффект сохранялся и при анализе чувствительности, когда выборка ограничивалась женщинами со спонтанными преждевременными родами (относительный риск, 0,44; 95% доверительный интервал, 0,25–0,78; P = 0,005). ¹⁴⁴

Увеличение веса во время беременности: критическая оценка рекомендаций Института медицины.

В 2009 году Институт медицины США (IOM) опубликовал основанные на доказательствах рекомендации по оптимальному набору веса во время беременности в зависимости от веса матери до беременности, которые были широко приняты как клиницистами, так и исследователями в Соединенных Штатах и ​​других странах. Недавние исследования показали, что среди женщин с ожирением степень ожирения до беременности в большей степени предсказывает неблагоприятные исходы беременности, чем набор веса во время беременности.^¹⁶¹ Это еще больше подчеркивает необходимость целенаправленных мер, направленных на помощь женщинам в достижении максимально здорового веса до и между зачатиями. ^²¹ Тем не менее, существуют также данные о том, что низкий набор веса, особенно у женщин с недостаточным или нормальным весом, или чрезмерный набор веса во время беременности связаны с неблагоприятными исходами для матери и ребенка.^{^162 , 163} Предоставление беременным женщинам возможностей для улучшения веса во время дородового наблюдения может быть более целесообразным вмешательством, чем помощь женщинам в оптимизации веса до беременности.^²⁵

В Соединенных Штатах измерение веса является рутинной процедурой при каждом посещении врача в рамках дородового наблюдения. Однако эта практика не является повсеместной во всех других странах, ^¹⁶⁴ и даже в Соединенных Штатах обратная связь с пациентками в режиме реального времени и консультирование по вопросам отслеживания веса не являются рутинной практикой.^¹⁶⁵ Врачи продолжают указывать на недостаток времени и знаний, связанных с передовыми методами консультирования, как на препятствия для улучшения отслеживания веса и консультирования. ^¹⁶⁶ Кроме того, при разработке рекомендаций по увеличению веса комитет IOM не располагал достаточными данными для определения конкретных рекомендаций по подклассам ожирения. Поэтому они рекомендовали как минимум 5 кг увеличения веса для всех женщин, вступающих в беременность с ИМТ >30 кг/м² ^, независимо от класса ожирения. Опубликованные с тех пор эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что идеальное увеличение веса во время беременности варьируется в зависимости от класса ожирения. Для ожирения I степени (ИМТ, ​​30–34,9 кг/м² ⁾ и II степени (ИМТ, ​​35,0–39,9 кг/м² ⁾ исследования показали, что прибавка веса у матери ниже нижнего предела рекомендаций Института медицины может не увеличивать неблагоприятные исходы и может снижать риск рождения детей с крупным весом для гестационного возраста и гестационного диабета, ^{161 , 163 , 167} хотя другие исследования указывали на повышенный риск рождения детей с малым весом для гестационного возраста и младенческой смертности при потере веса и очень низкой прибавке веса. ^{168–170 Однако} для женщин с ожирением III степени (ИМТ, ​​≥40,0 кг/м² ^{) более низкий уровень прибавки веса или даже потеря} веса могут быть оптимальными, но имеющиеся данные носят наблюдательный характер и основаны только на весе, а не на диете или образе жизни матери. ^{168 , 170 , 171}

Из-за недостатка доказательств на тот момент, в рекомендациях 2009 года не содержалось научно обоснованных советов относительно изменений в диете или физической активности, которые могли бы наилучшим образом помочь женщинам достичь рекомендуемой прибавки веса. Недавний отчет и систематический обзор, подготовленный Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF), показали, что консультирование и активные поведенческие вмешательства, направленные на ограничение прибавки веса во время беременности, были связаны с более низким риском гестационного диабета, макросомии, крупного для гестационного возраста плода и экстренного кесарева сечения, а также со снижением прибавки веса на −1,02 кг. ¹⁷² Это побудило USPSTF выпустить новое рекомендательное заявление, в котором врачам рекомендуется предлагать беременным женщинам эффективные поведенческие консультационные вмешательства, направленные на содействие здоровой прибавке веса и предотвращение чрезмерной прибавки веса во время беременности (рекомендация B). ¹⁷³

Поскольку рекомендации МОМ ориентированы на страны с высоким уровнем ресурсов, в странах с низким уровнем ресурсов могут потребоваться другие стандарты поддержки женщин с недостаточным весом и низкой прибавкой веса во время беременности. В странах с низким и средним уровнем дохода улучшение прибавки веса во время беременности (100 г/нед) было связано со значительным улучшением веса и роста новорожденных, как и исходный ИМТ до беременности, ранняя прибавка веса и прибавка веса во время беременности с 12 по 32 неделю гестации. ¹⁷⁴

Вопрос 1: Каковы уникальные потребности в питательных веществах у здоровой беременной женщины, и какие особенности рациона питания способствуют оптимальному здоровью и развитию ее плода и младенца?

ВОЗ определяет хорошее питание как «потребление пищи, необходимой для оптимального роста, функционирования и здоровья. Хорошее питание определяется как сбалансированная диета, обеспечивающая все необходимые питательные вещества в оптимальных количествах и пропорциях, тогда как плохое питание определяется как диета, в которой отсутствуют питательные вещества (либо из-за дисбаланса, либо из-за общего недостаточного потребления пищи) или в которой некоторые компоненты присутствуют в избытке». ²⁶ Дополнительные характеристики здорового питания включают в себя доступность, приемлемость, доступность по цене, безопасность, соответствие культурным особенностям и то, что оно состоит преимущественно из цельных продуктов, потребляемых в умеренных количествах.

Всё больше данных свидетельствует о том, что диета и пищевой статус на этапе планирования беременности, начиная с детства и подросткового возраста, имеют такое же или даже большее значение, ^чем во время беременности, поскольку всё больше данных указывает на то, что питание влияет на фертильность и раннее развитие плаценты и плода, которые происходят задолго до того, как женщина узнает о своей беременности ^. Около половины американских женщин детородного возраста потребляют нездоровую пищу, содержащую слишком много переработанных ингредиентов, жиров, сахара и других рафинированных углеводов, и не соответствующую современным рекомендациям по питанию. ^{13 , 14 , 16}

Хотя часто говорят, что беременные женщины «едят за двоих», для большинства женщин средняя потребность в энергии увеличивается лишь незначительно. ²⁰⁶ Напротив, если предположить, что рацион питания до зачатия был адекватным, пренатальные потребности в некоторых микронутриентах, например, фолиевой кислоте и железе, увеличиваются на одну треть и половину соответственно. ²⁰⁷ ВОЗ объявила дефицит йода единственной наиболее распространенной причиной повреждения головного мозга после голодания, и легкий дефицит йода по-прежнему остается проблемой общественного здравоохранения как в развивающихся странах, так и в западных промышленно развитых странах, особенно в Европе. ²⁰⁸ Потребность в йоде увеличивается во время беременности и у кормящих матерей с 250 до 300 мкг в день (по сравнению со 150 мкг вне беременности). Эти потребности начинаются очень рано из-за необходимости синтеза гормонов щитовидной железы плода, критически важных для раннего нейрогенеза, пролиферации, миграции, дифференцировки, роста и направленного движения нейритов, синаптогенеза и миелинизации. Щитовидная железа плода начинает концентрировать йод на 10-12 неделе беременности и начинает вырабатывать гормоны щитовидной железы полностью независимо от материнских гормонов щитовидной железы к 18 неделе беременности. ^209 , 210 Было показано, что легкий или умеренный дефицит йода, часто встречающийся во время беременности, связан со снижением общего коэффициента интеллекта на 10 баллов и увеличением синдрома дефицита внимания и гиперактивности у потомства. ²¹¹

Женщины и медицинские работники часто спрашивают, как должна выглядеть здоровая диета для беременной женщины, и ответ женщинам в США должен звучать так: «Питайтесь лучше, а не больше». Этого можно достичь, основывая диету на разнообразных, богатых питательными веществами цельных продуктах, включая рыбу, фрукты, овощи, омега-3 жирные кислоты и цельные злаки, вместо менее качественных обработанных продуктов и напитков, чтобы улучшить питательную ценность без чрезмерного потребления энергии (Руководство по питанию Министерства сельского хозяйства США) ( Рисунок 3 ; Таблица 2 ). Потребности матери варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей, и помимо учета качества питания до беременности, следует учитывать такие факторы, как размер тела матери, возраст, срок беременности, многоплодная беременность, уровень активности и медицинские состояния. Министерство сельского хозяйства США предоставляет интерактивные онлайн-инструменты для медицинских работников, позволяющие разрабатывать индивидуальные рекомендации по питанию для женщин до и во время беременности, а также интерактивный инструмент MyPlate, который женщины могут использовать для планирования своего рациона ( https://www.choosemyplate.gov/browse-by-audience/view-all-audiences/adults/moms-pregnancy-breastfeeding ). В таблице 3 показаны основные характеристики здорового питания для обсуждения здорового питания с пациентами, а в таблицах 4 и 5 представлены вопросы, которые могут послужить отправной точкой для разговора медицинских работников с пациентами.

Вопрос 2: Каков оптимальный баланс макронутриентов во время беременности и лактации для обеспечения и поддержания надлежащего снабжения младенца питательными веществами в период лактации?

Планирование питания особенно важно для женщин, планирующих зачатие, во время беременности и в период лактации. Изучение особенностей питания — это развивающаяся область исследований, охватывающая весь рацион в целом, а не фокусирующаяся на отдельных питательных веществах или продуктах. Существуют ограниченные, но последовательные данные, полученные в основном у здоровых белых женщин, имеющих доступ к медицинской помощи, о том, что рацион питания до и во время беременности, содержащий больше овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, орехов, бобовых, рыбы и растительных масел и меньше мяса и рафинированных злаков, связан со сниженным риском нарушений беременности, включая преэклампсию, гестационную гипертензию, гестационный диабет и преждевременные роды. ^{4–6 Выводы о} связи между особенностями питания во время беременности и исходами веса новорожденных менее последовательны и ограничены недостаточной корректировкой веса новорожденных с учетом гестационного возраста и половых различий в дизайне исследования, отсутствием показателей состава тела младенцев, методологией оценки питания, основанной на воспоминаниях, а не на надежных биомаркерах потребления питательных веществ, а также корректировкой ключевых искажающих факторов. ⁶ Однако в недавнем исследовании 354 пар мать-младенец, находящихся на грудном вскармливании, внутриутробное воздействие более качественного материнского питания, основанного на индексе здорового питания HEI-2015, ²¹² обратно коррелировало с процентом жировой массы младенца. ²¹³ Рекомендуется избегать простых сахаров, обработанных продуктов, транс- и насыщенных жиров, а также ограничивать потребление красного и переработанного мяса. Следует избегать диеты, которая резко ограничивает любую группу продуктов, в частности, кетогенной диеты, в которой отсутствуют углеводы, палеодиеты из-за ограничения молочных продуктов (способствующей дефициту кальция и витамина D), и любой диеты, содержащей избыток насыщенных жиров. Продукты с высоким содержанием насыщенных жиров, содержащие большое количество омега-6 жирных кислот по сравнению с омега-3, представляют собой провоспалительную диету, с некоторыми данными о ее влиянии на ожирение у потомства и усиленном развитии постнатальной жировой ткани. ^184 , 214

Литература, посвященная влиянию питания кормящих женщин на здоровье их детей в будущем, крайне скудна. Здоровое питание – это способ для кормящих матерей поддерживать свое здоровье и здоровье своих детей в период лактации. Качество рациона матери, особенно содержание жиров в пище, включая насыщенные и ненасыщенные жиры, является важным фактором, обеспечивающим здоровое начало роста и развития ребенка.

Вопрос №3: Должны ли все беременные женщины проходить диетологическую оценку и получать индивидуальные рекомендации? Если да, то как мы можем обучить квалифицированный персонал для предоставления таких рекомендаций?

Актуальность и практическая целесообразность рутинной оценки состояния питания всех беременных женщин являются предметом дискуссий среди медицинских работников, исследователей и политиков. Нежелание проводить всеобщую оценку состояния питания частично объясняется ресурсными и финансовыми затратами, а также отсутствием убедительных доказательств эффективности⁴ ^или неопределенностью в отношении приемлемости существующих методов оценки состояния питания среди беременных женщин и их медицинских ^{работников.²¹⁵}

Однако, помимо общепризнанной важнейшей роли питания во время беременности, беременность рассматривается как благоприятный период для влияния не только на образ жизни женщины, но и на образ жизни ее семьи в целях улучшения здоровья. ²¹⁶ Поэтому важно оценивать пищевой статус беременных женщин до или на ранних сроках беременности, чтобы обеспечить оптимальный уход за матерями и их семьями.

Вопрос №4: Как следует удовлетворять пищевые потребности особых групп женщин, в том числе тех, кто регулярно потребляет слишком много или слишком мало калорий, или испытывает недостаток питательных веществ?

К особым группам женщин и беременных женщин с уникальными потребностями в питании относятся девочки-подростки, женщины с гестационным диабетом, женщины с предгестационным диабетом, женщины с избыточным весом, женщины с ожирением (особенно тяжелым ожирением), женщины с преэклампсией и женщины с недостаточным весом. Настоятельно рекомендуется разработать стратегии, ориентированные на эти особые группы населения, с учетом специфики каждого состояния.

Конкретные основные пробелы

• Финансирующие организации должны играть активную роль в направлении получения высококачественных доказательств, касающихся питания во время беременности. Этого можно достичь посредством предоставления финансирования, требующего стандартизации исследований, контроля искажающих факторов и сбора общих показателей в исследованиях и в рамках конкретных групп населения, обеспечивая при этом участие различных групп населения для оптимальной обобщаемости результатов. Финансирующие организации могут запрашивать у исследователей включение конкретных переменных и указывать, как они будут измеряться, чтобы повысить возможность сравнения исследований или объединения данных в будущем.

• Настоятельно рекомендуются исследовательские проекты, направленные на выявление и валидацию биохимических маркеров питания для оценки состояния питания.

• Необходимы исследования для понимания развития подходов, основанных на нутригеномике, с целью выявления способов индивидуализации рекомендаций по питанию.

• Исследования влияния микробиома кишечника на здоровье матери и ребенка становятся крайне важной областью для углубления нашего понимания того, как манипуляции с помощью диеты, олигосахаридов грудного молока и пребиотиков или пробиотиков могут влиять на перинатальные исходы.

• Для разработки и внедрения эффективных стратегий питания необходимы высококачественные исследования подростковой беременности и многоплодной беременности.

• Необходимо сформировать национальную рабочую группу, в состав которой войдут представители правительственных, профессиональных, академических и благотворительных организаций, для разработки подходов, направленных на содействие потреблению питательной пищи женщинами до, во время беременности и лактации.

Рекомендуются следующие стратегии:

• Разработайте научно обоснованные образовательные подходы, ориентированные на вопросы питания, для всех врачей, проходящих обучение в рамках академических клинических программ, с акцентом на междисциплинарный командный подход к лечению.

• Разрабатывать научно обоснованные образовательные программы по вопросам питания, ориентированные на широкую общественность, как потребителей, так и беременных женщин и их семьи.

• Используйте возможности правозащитных групп для распространения научно обоснованных знаний о питании на различных общественных площадках.

• Используйте технологии для распространения соответствующей информации о питании (в виде приложений) и налаживания связей между учеными, политиками и населением в целом.

• Необходимо восполнить существенный пробел в нашем понимании развития плода: преодолеть ограничения существующих ультразвуковых методов и разработать простой подход к точному, многократному и неинвазивному измерению роста плода во время беременности, включая длину, окружность головы, «вес» и состав тела — как минимум, соотношение мышечной и жировой массы. Такие методы позволили бы разработать необходимые нормы роста плода, проводить подобные клинические измерения локально в уникальных популяциях и учреждениях, а также измерять реакцию на различные диеты матери и условия окружающей среды.

• Необходимо проводить измерения концентрации глюкозы у матери на протяжении всей беременности и в течение более длительных периодов (например, с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы) для установления гликемических паттернов. Основной недостаток в возможности улучшения метаболизма и концентрации глюкозы у беременной женщины и предотвращения или уменьшения неблагоприятного воздействия на рост и развитие плода заключается в отсутствии более непрерывных дневных и ночных измерений, которые могли бы помочь поддерживать концентрацию глюкозы у матери в «нормальном» диапазоне и на «достаточно» постоянном уровне в течение гораздо более длительных периодов. В настоящее время проводится значительно больше исследований, указывающих на то, что этот подход имеет потенциал для улучшения текущего ведения беременности. ^{237 – 241}

• Необходимо внедрить более совершенные методы оценки доступности и использования липидов плодом, которые измеряют концентрацию и профиль липидов у матери на протяжении всей беременности и в течение более длительных периодов, включая как уровень триглицеридов натощак и после приема пищи, так и профиль жирных кислот в эритроцитах, последний – для характеристики потребления жирных кислот, омега-6 и омега-3 полиненасыщенных незаменимых жирных кислот. Кроме того, важно определить, как поддерживать концентрацию липидов у матери в «нормальном» диапазоне и на относительно постоянном уровне с помощью соответствующего и эффективного питания матери. Следует уделять особое внимание незаменимым жирным кислотам омега-3 в рационе матери, обеспечивая при этом достаточное количество жирных кислот омега-6 для роста плода, гарантируя оптимальное развитие нейронов и головного мозга. Долгосрочные последствия для метаболизма в более позднем возрасте, риск ожирения, неврологическое развитие и когнитивные способности остаются приоритетными направлениями будущих исследований.

• Необходимо более четко определить нормальное аминокислотное и белковое питание плода, учитывая, что оптимальное содержание белка в рационе матери неизвестно. Регуляторная роль отдельных аминокислот в организме плода нуждается в гораздо более ясном определении.

• Разграничьте способы оптимального питания матери, у которой плод и плацента демонстрируют признаки задержки роста (недостаточное питание), и матери, у которой плод и плацента демонстрируют признаки избыточного роста жировой массы (переедание), как можно раньше во время беременности. ²⁴²

Гестационный сахарный диабет и ожирение

Для улучшения исходов беременности у женщин с гестационным диабетом и/или ожирением предлагаются следующие стратегии:

• Достичь консенсуса в данной области относительно диагностических критериев и общих приоритетных показателей в рандомизированных контролируемых исследованиях, таких как измерение ожирения у новорожденных.

• Содействовать перспективному планированию с согласованными, четко определенными результатами и адекватными оценками мощности для многоцентровых исследований.

• Необходимо обеспечить единообразную отчетность по ИМТ, включая привязку данных электронных медицинских карт для использования измеренного, а не сообщенного веса матери до беременности.

• Рекомендуется обеспечить единообразное представление данных о прибавке веса во время беременности, включая как общую, так и закономерности этой прибавки.

• Включать, при необходимости, исследования женщин из всех основных этнических групп и анализировать их как отдельные группы (этническая принадлежность, степень непереносимости глюкозы, инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина), чтобы уменьшить метаболическую гетерогенность.

• Используйте стандартизированные методы лечения. Общая цель — сбалансированное питание, доступное по цене и приемлемое с культурной точки зрения для женщин с гестационным диабетом, ¹¹⁴ как и для всех беременных женщин, что нормализует вес матери и концентрацию глюкозы в крови. Необходимо увеличить представительство женщин из разных этнических групп и женщин с низким социально-экономическим статусом.

• Выяснить, как люди с различными метаболическими возможностями могут по-разному реагировать на изменение рациона питания с использованием нутригеномики, специфичной для матери, ее микробиома и, возможно, плода (персонализированное питание).

К перспективным направлениям исследований в области бариатрической метаболической хирургии на стадии планирования беременности относятся следующие:

• Результаты беременности в зависимости от расовой и этнической принадлежности

• Влияние приема микронутриентов на исходы для матери и плода.

• Влияние конкретных бариатрических операций, сроков проведения операции и прибавки веса во время беременности на последующие исходы для матери и плода.

• Механизмы повышенного риска задержки внутриутробного роста у младенцев

• Влияние на развитие, рост и проявление хронических заболеваний во взрослом возрасте у детей.

Исследования преэклампсии представляли собой особые трудности, помимо обычных трудностей исследований в области питания. Эти трудности позволили предположить, что успешными являются следующие исследования:

• Исследования следует проводить до беременности и в периконцептуальный период. Многие из связанных с питанием факторов, приводящих к преэклампсии, проявляются на самых ранних сроках беременности, а некоторые могут наблюдаться и до беременности.

• Для проведения исследований необходима точная медицинская диагностика, позволяющая избежать путаницы между гипертензивными расстройствами беременности и самоотчетами, поскольку самоотчеты о преэклампсии очень неточны (положительная прогностическая ценность составляет 50–59%). ²⁴³

• В исследованиях следует учитывать гетерогенный характер и факторы риска преэклампсии, а также стремиться к рассмотрению «подгрупп».