Что необходимо знать о контрацепции
Светлана Мозгунова, врач акушер-гинеколог
Расширение спектра назначений гормональных контрацептивов для лечения гинекологических и соматических патологий, с целью планирования семьи, а точнее сцелью искусственного бесплодия не привело к долгожданному улучшению репродуктивного здоровья женщин, не уменьшило количества абортов, а значит и не улучшило демографическую ситуации в стране.
Затронутая проблема приобретает повышенную актуальность в настоящее время, когда идёт разработка и широкое внедрение всё новых и новых противозачаточных средств. Среди них особое внимание привлекают оральные гормональные контрацептивы в связи с их несомненным влиянием на механизмы эндокринной регуляции не только репродуктивной системы, но и всего женского организма.
К используемым в настоящее время противозачаточным средствам предъявляются следующие основные требования:
- Безопасность для здоровья женщин.
- Неограниченная возможность восстановления полноценной детородной функции.
- Безопасность для потомства.
- Контрацептивная надёжность.
- Доступность для широких слоев населения.
Первые три пункта перечисленных требований представляют наибольшую значимость, поскольку касаются самого дорогого, что есть у каждой женщины — её здоровья и материнской функции. В связи с этим малейшие сомнения в соматической, репродуктивной и наследственной безопасности контрацептивных средств должны быть предметом постоянного обсуждения.
Да и сам термин «контрацепция» нуждается в осмыслении. Концепция — проект, замысел, зачатие. Антиконцепция ( контрацепция) – отрицание идеи, смысла, зачатия. Контрацепция — совокупность действий и средств, препятствующих встречи сперматозоида и яйцеклетки, т. е. естественному процессу зачатия.
По результатам исследования доктора медицинских наук, директора Центра Клинико – Морфологической Диагностики Репродуктивной Патологии Глуховца Б.И. все используемые в настоящее время противозачаточные средства по механизму действия могут быть подразделены на следующие основные группы с
контрацептивным действием:
- Средства, предупреждающие попадание спермиев в матку путем их механической изоляции или химического уничтожения во влагалище (незавершенный коитус, презервативы, влагалищные диафрагмы, антиспермальные препараты и т.п.).
- Средства, препятствующие выходу яйцеклетки из яичников.
раннеабортивным действием:
- Средства, препятствующие имплантации зиготы, оплодотворённой яйцеклетки, в слизистую оболочку матки (внутриматочные средства, низкодозированные гормональные препараты).
В порядке перечисления прежде всего обратимся к анализу последствий, которые могут возникать в организме сексуально активной женщины в результате постоянной изоляции от непосредственного контакта с семенной жидкостью полового партнёра. При полноценных половых контактах, осуществляемых без применения механических контрацептивов, в организм женщин вводятся биологически активные компоненты семенной плазмы,содержащие микроэлементы, витамины, ферменты и гормоны, которые при регулярном поступлении во влагалище оказывают следующее физиологическое воздействие:
- стимулируют овуляторный разрыв зрелых фолликулов яичника;
- способствуют очищению матки от менструальной крови;
- благоприятствуют размножению вагинальныхлактобакгерий;
- усиливают систему антимикробной защиты шейки матки;
- участвуют в инициации родовой деятельности матки;
Таким образом, при систематическом использовании любых методов защиты от попадания семенной жидкости во влагалище женщина лишается необходимой гуморальной поддержки и может иметь дополнительные гинекологические неприятности, например, в виде длительных менструальных выделений, бактериального вагиноза и возможно др.
Анализируя механизм действия ВМС, которые по своей сущности относятся к разряду инородных тел, легко убедиться в том, что они не представляют преграды для сперматозоидов, не мешают овуляции и не препятствуют оплодотворению яйцеклетки в маточных трубах. Постоянное присутствие в полости матки ВМС нарушает имплантацию плодного яйца в связи с его ускоренным поступлением из маточных труб и отсутствием полноценной секреторной подготовки эндометрия (слизистой оболочки).
При регулярной половой жизни у пользующихся ВМС женщин из месяца в месяц происходит зачатие с последующим самопроизвольным прерыванием беременности на первой неделе её развития. Подобные самопроизвольные мини-аборты имеют стертую клиническую картину, которая проявляется выраженными в различной степени симптомами альгодисменореи (болезненные менструации), появлением ациклических кровянистых выделений из влагалища, увеличением объема и нерегулярным графиком менструальных кровотечений. Некоторым эмбрионам иногда удаётся удержаться в матке на более продолжительный срок, что в последующем, как правило, ведёт к развитию раннего самопроизвольного выкидыша или служит основанием для медицинского аборта. Но каждый факт зачатия сопровождается изменением гормонального фона, а прерывание – гормональным стрессом для организма женщины с последующими осложнениями.
Присутствие ВМС в полости матки нарушает функцию маточных труб вызывая антиперистальтические сокращения. С этим обстоятельством связана хорошо известная этиологическая роль ВМС в развитии эктопической (трубной) беременности.Возможноперемещение полиэтиленовой петли в просвет маточной трубы.
Длительное нахождение ВМС в полости матки не может остаться «незамеченным» для эндометрия — возникает морфологическая картина хронического воспалительного процесса, который нарушает процесс её менструального отторжения. Отмеченные изменения длительное время сохраняются в эндометрии после извлечения ВМС и могут быть причиной невынашивания беременности и бесплодия.
Долговременное присутствие проводников (усиков) ВМС в цервикальном канале способствует восходящему распространению вагинальной микрофлоры с развитием инфекционного процесса в слизистой оболочке шейки и тела матки. Особое внимание привлекает связь ВМС с актиномикозом (грибковое поражение) органов малого таза, отмеченная многими исследователями. К числу редких осложнений ВМС относится перфорация (нарушение целостности) матки, которая может быть частичной (внедрение ВМС в миометрий) или полной (перемещение ВМС в брюшную полость) и, как правило, требует оперативного вмешательства.Перечисленные осложнения служат основанием для большого перечня противопоказаний к применению ВМС:
- острые, подострые и хронические заболевания половых органов;
- инфекционные заболевания и лихорадка любой этиологии;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;
- полипы цервикального канала;
- эрозии, эритроплакия и лейкоплакия шейки матки;
- полипоз и гиперплазия эндометрия;
- пороки развития матки и внутриматочные синехии (сращения);
- нарушения менструального цикла;
- анемия и нарушения свёртывающей системы крови.
Если при этом учесть, что опытные гинекологи не рекомендуют использование ВМС нерожавшим женщинам, то круг пациенток, которым без особых опасений можно вводить в полость матки инородное теладляраннеабортивного действия имеет весьма ограниченный характер.
Схема расположения спирали в матке
По данным доктора медицинских наук лабораториипатоморфологии Института Акушерства и Гинекологии Медицинской Академии в Гданьске Ш. ВОЙТЫЛАКА так выглядит неповреждённая слизистая оболочка матки во второй фазе менструального цикла
а вот так выглядит полость матки после спирали во вторую фазу цикла
В настоящее время с целью планирования семьи используются главным образом комбинированные гормональные препараты, которые имеют в своей основе синтетические эстрогены, производные прогестерона и тестостерона.В современных препаратах доза эстрогенного компонента не превышает 30-35 мкг , что в десять и более раз ниже чем в препаратах 50-летней давности. Об этом с гордостью пишут их производители, но именно поэтому они не дают полного контроля над циклом, наступает зачатие и именно здесь включается абортивный эффект.
Сторонники ОГК основывают свои рекомендации на том, что эти препараты не только надёжно предохраняют от развития беременности, но также при непрерывном многолетнем применении обладают профилактическим или даже определённым лечебным эффектом. Даже с первого взгляда всё это относится к разряду медицинских парадоксов, поскольку речь идёт о многолетнем приёме синтетических половых гормонов относительно здоровыми женщинами с полноценной функцией яичников. В отношении других нормально функционирующих эндокринных органов женского организма (аденогипофиза, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы) ничего подобного даже предположить невозможно. Совершенно очевидно, что долговременное употребление соответствующих препаратов (АКТГ, преднизолона, тироксина, инсулина и т.п.) здоровыми женщинами всегда будет иметь только отрицательные последствия.
В основе эффекта искусственного бесплодия синтетических гормональных препаратов лежит снижение, а затем и подавление циклических подъёмов уровня гонадотропных гормонов гипофиза — фоллитропина и лютропина (FSН и LH) с одновременным нарушением ритма их функционального взаимодействия. В итоге возникает опасность запредельного торможения центральной регуляции овариально-менструального цикла, которая может сохраняться и после прекращения приёма ОГК.
В своих материалах по изучению морфологии репродуктивных органов у оперированных гинекологических больных, регулярно применявших оральные контрацептивы Глуховец Б.И. представляет критический обзор современных ОГК: анализ их механизма действия, основных осложнений и побочных влияний на яичники, матку, маточные трубы и другие органы и системы женского организма.
Влияние ОГК на яичники
Результатом подавления циклической гормональной активности гипоталамо-аденогипофизарной системы является задержка созревания фолликулов и предотвращение выхода яйцеклеток из яичников. Яичники уменьшаются в размерах, включаются процессы обратного развития, что снижает перспективы нормального созревания яйцеклеток.
У женщин со спонтанным выкидышем, развившимся в течение 6 месяцев после прекращения приёма ОГК, частота хромосомных аномалий плодного яйца многократно превышает контрольную группу наблюдений. При большем промежутке времени, прошедшем после прекращения ОГК, сохраняется опасность более поздних выкидышей или преждевременных родов в связи с патологическим развитием плаценты.
В связи с неритмичным приёмом или вскоре после прекращения использования ОГК возможно развитие яичниковой беременности в связи с нарушением механизма выброса зрелой яйцеклетки.
Воздействие комбинированных ОГК на маточные трубы
проявляется подавлением пролиферативных реакций эпителия , изменением перистальтической активности маточных труб, что может привести к развитие внематочной беременности.
Влияние ОГК на эндометрий
Обусловлено «искусственной стимуляцией» синтетическими половыми гормонами,что вызывает ряд извращенных реакций в процессе циклических структурно-функциональных изменений. При этом прежде всего происходит укорочение фолликулииовой (первой) фазы, развитие неполноценной секреторная реакцию во второй фазе искусственно созданного менструального цикла. При далеко зашедших изменениях трудно рассчитывать на адекватную структурно-функциональную реставрацию эндометрия после прекращения приёма синтетических гормонов.
Быстрое наступление беременности (в течение двух -четырёх месяцев) после отмены ОГК, как правило, осложняется ранним самопроизвольным выкидышем, что нередко сочетается с патологией плодовых оболочек.
Влияние ОГК на шейку матки
По мнению некоторых авторов [Shauder H.Etal., 1980], гормональные контрацептивы с повышенным содержанием синтетических гестагенов посредством сочетанного хронического воспаления и пролиферативных изменений эндоцервикса способствуют более частому развитию предраковых изменений шейки матки — дисплазии и рака insitu.
Влияние ОГК на влагалище
Влагалищный эпителий реагирует на длительный приём ОГК прекращением циклического созревания поверхностныхэпителиоцитов и относительным истонченном эпителиального пласта. Подобное состояние способствует развитию бактериального вагиноза, «молдочницы» ,вульво-вагинитов, повышенная инфицированность урогенитальной системы микоплазмами, хламидиями, вирусом герепеса и другими возбудителями, передающимися половым путём. Разрушение антимикробной защитной системы влагалища возникающее под влиянием синтетических прогестинов, нередко влечёт за собой развитие хронического цервицита и определяет необходимость постоянного гинекологического наблюдения за данным контингентом пациенток с высокой онкологической настороженностью.
Влияние ОГК на молочные железы
Морфологические изменения, вызываемые ОГК в молочных железах женщин, довольно разнообразны, но в основном включают в себя увеличение размеров долек. Наиболее выраженное пролиферативное действие (разрастание) ОГК оказывают на молочные железы нерожавших женщин, увеличивая риск рака молочной железы. Большинство комбинированных ОГК подавляют лактацию и лишь в отдельных наблюдениях могут сопровождатьсянагрубанием молочных желез, галактореей(истечение молока) и хроническим маститом.
0сновные осложнения и побочные эффекты ОГК
По мнению одного из ведущих современных акушеров-гинекологов Российской Федерации В.Н.Серова: «На сегодняшний день не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием… «.
Самые опасные осложнения синтетических гормонов, применяемых с целью искусственного бесплодия, связаны с нарушением свёртывающей системы и изменением соотношения липопротеидов крови,представляют серьёзную угрозу для жизни в связи с возможностью разнообразных тромбэмболических осложнений
- тромбоз вен нижних конечностей,
- ишемическая болезнь сердца,
- сосудистая патология головного мозга.
Тромбэмболия основного ствола лёгочной артерии, как правило, заканчивается летальным исходом. Тромбэмболия мелких ветвей лёгочной артерии в соответствии с объёмом и калибром закупоренных сосудов может симулировать картину сердечной или бронхиальной астмы, вызывать внезапное кровохаркание и отёк лёгких, осложняться развитием геморрагического инфаркта и пневмонии и т.д.
По данным Серова В.Н. и Паукова С.В. (1998), среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск развития тромбэмболичееких осложнений в 3-6 раза выше, чем у тех, кто ими не пользуется.
Ишемическая болезнь сердца также имеет довольно вариабельные клинические проявления, начиная от незначительных приступов стенокардии и кончая распространёнными инфарктами миокарда .
Сосудистая патология головного мозга является одним из наиболее характерных осложнений, связанных с приёмом ОГК. Данная патология чаще всего обусловлена нарушением тонуса мозговых сосудов(головные боли типа мигреней, могут сопровождаться односторонней потерей болевой и тактильной чувствительности, сужением полей зрения, затруднение речи, коллаптоидным состоянием, головокружением и т.п.).
Ещё более грозным вариантом болезни является тромбоз мозговых сосудов с развитием инфарктов головного мозга и субарахноидальных кровоизлияний. При этом даже при отсутствии каких-либо дополнительных факторов риска (курение, артериальная гипертензия и т.д.) частота развития инсультов у женщин, применяющих ОГК, в полтора раза выше, чем у женщин не пользующихся гормональными контрацептивами [Серов В Д., Пауков СВ., 1998].
Применение ОГК опасно развитием осложнений, связанных с токсическим повреждением печени (отказ от пищи, тошнота, рвота, появлением кожного зуда, желтуха)
К числу менее значимых с точки зрения опасности для жизни побочных эффектов ОГК относятся:
нарушения менструального цикла — менструации затягиваются, проходят тяжело и нерегулярно или не происходят вовсе, сопровождаются рвотой, головокружением, раздражительностью, головными болями и появлением избыточного веса. Заслуживают внимания пациентки с изнуряющими и внезапно развившимися кровянистыми выделениями. Полное прекращение менструальных кровотечений связано с нарастающими атрофическими изменениями в эндометрии, что может быть причиной бесплодия после отказа от контрацептивных мероприятий, психостенические реакции и различные дерматозы.
Закономерным осложнением приёма ОГК являются депрессивные состояния, которые вызываются нарушениями секреции нейропептидов в гипоталамических центрах. Отмеченные обстоятельства послужили основанием для назначения витамина В для профилактики и лечения депрессивных состояний, обусловленных ОГК.
Одним из компонентов общей депрессии является снижение либидо, что нередко существенно ограничивает сексуальную активность женщин. Этому способствует также угнетение секреции андрогенов в яичниках
Перечисленные осложнения и побочные эффекты ОГК послужили основанием для разработки абсолютных клинических противопоказаний:
- беременность любого срока
- лактация на протяжении первых 6 недель после родов, что связано с риском врождённых пороков развития головного мозга и репродуктивных органов, а также возможностью вирилизации плода женского пола.
Убедительным доказательством трагических последствий неразумного применения стероидных гормонов является общеизвестный факт тератогенного воздействия синтетического эстрогена (диэтилстильбестрола), который при назначении беременным женщинам закономерно вызывает у их дочерей светлоклеточный рак влагалища.
- разнообразные сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь 2А-3 степени, ишемическая болезнь сердца, врождённые и приобретённые пороки сердца, патология сосудов головного мозга в том числе мигрени, заболевания венозных сосудов любой локализации, нарушения липидного метаболизма, заболевания печени.
- заболевания крови и другие патологические состояния, связанные с нарушением свёртывающей системы;
- предоперационный и послеоперационный периоды;
- длительная иммобилизация конечностей;
- заболевания почек с нарушением их функций;
- прогрессирующий или длительно протекающий сахарный диабет с неврологическими и сосудистыми нарушениями;
- злокачественные новообразования яичников и половых органов;
- заболевания эндокринных органов;
- тяжёлые аутоиммунные заболевания.;
- избыточная масса тела (свыше 30 %);
- курение в возрасте 35 лет и старше;
- рост менее 150 см.
С точки зрения общей патологии любое внешнее воздействие, направленное на то, чтобы воспрепятствовать или нарушить какое-либо физиологическое отправление организма человека, относится к разряду патогенных (болезнетворных) факторов. Типичными примерами таких внешних патогенных воздействий являются любые виды механической асфиксии, а также насильственное или добровольное голодание. К их числу в равной мере относятся все виды противозачаточных средств, которые тем или иным образом препятствуют естественной потребности женского организма — беременности. Существует биологический закон, согласно которому долговременное снижение функции любой системы организма неизбежно влечёт за собой патологические изменения структуры органов, образующих эту систему! Примеры: ограничение функции конечностей сопровождается атрофией мышц, тугоподвижностью суставов, гиподинамия осложняется нарушением деятельности сердечно – сосудистой системы. .
Приведённые выше данные о механизме действия, ведущих осложнениях и побочных эффектах наиболее распространённых контрацептивов позволяет сделать следующие выводы:
- Все современные контрацептивные средства причиняют тот или иной ущерб репродуктивной системе женского организма, который максимально реализуется на уровне влагалища (в случае применения механических и химических контрацептивов), матки (в случае применения ВМС) и яичников (в случае применения ОГК).
- ВМС выступают в роли инородных тел, которые обусловливают хронические воспалительные реакции в эндометрии и в связи с этим вызывают прерывание систематически развивающейся беременности путём нарушения имплантации плодного яйца — абортивное действие.
- ОГК вызывают длительное угнетение овуляторно-гормональной активности яичников путём искусственного торможения циклических реакций гипоталамо-аденогипофизарной системы, что в определённой мере является моделью ложной беременности с неограниченным по времени патогенным действием синтетических гормонов на основные системы гомеостаза женского организма.
- Рассуждения об относительной безопасности ВМС и особенно ОГК, которые при минимальной дозировке способны обладать определённым терапевтическим воздействием, явно противоречат основным принципам клинической доктрины заместительной гормональной терапии, не говоря уже о классической заповеди врачей- «Nolinосеrе!».
С точки зрения патологической анатомии искусственное введение синтетических половых гормонов в организм здоровых женщин относится к разряду патогенных факторов, вызывающх серьезные нарушения на уровне нейро-эндокринныхрегулятных центров и клеточных рецепторов органов-мишеней. Это обусловлено тем, что при наличии собственного механизма выработки стероидных гормонов у небеременных женщин дополнительное введение как эстрагонных, так и гестагенных препаратов при отсутствии плаценты и эмбриона является излишним и потому нередко вызывет эффект гормональной передозировки с комплексом характерных осложнений в виде тошноты, рвоты, головной боли, депрессии и т.п.
Кроме срыва овуляторно-менструального цикла, среди неблагоприятных последствий длительного приёма гормональных контрацептивов следует особо отметить дополнительную нагрузку:
- на печень, где происходит разрушение не нужных организму гормональных препаратов;
- на почки, которые вынуждены выводить продукты распада чужеродных стероидных веществ;
- на свертывающую систему крови, где происходит активизация многих тромбообразующих факторов;
- на сердечно-сосудистую систему, реагирующую неадекватными спазмами на изменение биохимии крови;
- на центральную нервную систему в связи с торможением выработки опиодных гормонов.
Обсуждение проблемы искусственного бесплодия, достигаемого с помощью различных противозачаточных и раннеабортивных средств, показало также, что при этом возникает реальная опасность повреждения репродуктивной системы женщин не только в связи с непосредственным патогенным воздействием контрацептивов, но также в результате длительной гипофункции детородных органов.
В связи с этим вызывают удивление рекомендации по обеспечению гормональными контрацептивами девушек-подростков.Настораживает возможное внедрение нового ранеабортивного препарата «Мифипрестон» (мифигин, «французская таблетка») с непредсказуемыми последствиями для репродуктивного здоровья.
В условиях нарастающего экономического кризиса и продолжающегося снижения численности населения возникает насущная необходимость сохранения генетического фонда нации путём максимальной заботы о состоянии здоровья женщин детородного возраста и девушек — подростков. В связи с этим рационально изучение и внедрение эффективных методов разрешения проблем рождаемости и сохранения репродуктивного здоровья – методов распознавания плодности (МРП) в терминологии ВОЗ. Данными методами пользуются более 100 стран и около 25% населения Европы. Эффективность их составляет 98-99%. МРП не являетсяконрацепцией, а построены на научном отношении к воспроизводству человеческого рода,соединяющими законы анатомии, физиологии, эндокринологии человека и этики.
Методы распознавания плодности:
- Экологические программы охраны здоровья матери, отца и ребенка
- Эффективны как для планирования, так и для откладывания зачатия
- Безопасны для физического и психического здоровья
- Обеспечивает устойчивость супружеского союза, естественность супружеской близости, способствует взаимному личностному росту
- В медицине способствует диагностике и терапии в области эндокринологии, гинекологиии акушерства
- Помогают женщине и девушке лучше понять свой организм
Организации, проводящие исследованияв области МРП
- ВОЗ
- IEEF/EIFLE (European Institute for Family Life Education) — ЕвропейскийИнститутСемейногоОбразования
- IFFLP (International Federation for Family Life Promotion)
- WOOMB (World Organization of the Ovulation Method, Billings) – Australia
- Arbeitsgruppe NFP- Немецкая Ассоциация Исследований плодности и Бесплодия – Кельн, Дюссельдорф
- Ассоциация проф.Ретцера — Австрия
- Naprotech Omaha (USA ) Институт Павла VI по изучению репродуктивного здоровья человека, под руководством проф.T.Hilgers
Каждый человек имеет право на правдивую информацию особенно по вопросам жизни и здоровья.
Есть уникальная возможность совершить свой личный и свободный выбор, получив правдивую информацию. Всю необходимую информацию о применении МПР можно получить на сайте: www.eps—metod.ru.
Список использованной литературы
- Глуховец Б.И., Глуховец Н. Г. Очерки женского бесплодия. — СПб., 1996.
- Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Медицинские проблемы полового созревания девочек-подростков. — СПб., 1999.
- Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Синдром менструальной патологии. — СПб.. 1999.
- Гуркин Ю.А. Репродукгологические проблемы девушек -подростков. — СПб., 1997.
- Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. -М.,1998.